经过保存伸肘设备的入路进行肱骨远端关节内和关节外骨折可取的杰出的效果。
关于肱骨远端骨折切开复位内固定（ORIF）而言，抱负的手术入路应该能够充沛暴露肱骨远端关节面，而且应尽或许削减软组织以及伸肘设备的损坏。至于何种入路最为恰当，现在仍存在争议。以往，对这类骨折进行手术医治时都选用各种离断伸肘设备的入路[1-7]，这些手术办法常或许继发鹰嘴推迟愈合或不愈合、肱三头肌无力，截骨相关的内置物杰出等[8-10]。本文首要介绍两位首要作者（M.A.M.和E.V.F.）的手术办法和经历，这一入路2003年最先由Schildhauer等报导[6]。
在该手术办法中，经过保存伸肘设备的入路，从内侧和外侧窗口别离暴露内侧柱和外侧柱，并可保存肱三头肌止点以及鹰嘴的连续性。以完好的半月切迹为复位的模板，经过后方的直接暴露以及X线上的直接暴露对肱骨远端部分进行解剖复位。然后将暂时克氏针固定更换为彼此平行或笔直的双钢板进行终究的固定。
在相对简略的骨折中使用这一入路可为成功重建杂乱骨折堆集经历。关于关节面显着破坏的杂乱骨折，如AO分型C3型骨折，有必要仔细阅览患者的印象学材料，结合术者对这一入路的熟练程度，才干做出相应的医治决议方案。关节面显着破坏的杂乱骨折要取得杰出的重建以及满足的临床效果是很有挑战性的，而这与选用的手术入路关系不大。使用下面描绘的这一手术入路，假如无法取得满足的复位或许无法进行切当的评价时，可在不添加软组织损害的情况下，方便地更改为鹰嘴截骨入路。
这一手术办法包含六个过程
1、术前方案；
2、手术体位；
3、手术入路；
4、骨折复位与暂时固定；
5、终究固定；
6、封闭创伤与术后办理
1、术前方案
仔细阅览一切印象学材料，明晰累及肱骨小头以及肱骨滑车的各条骨折线。
术前拍照肘关节正位、侧位以及斜位X线片。
关于X线片显现骨折破坏或关节内骨折线多于一条时，应考虑进行CT扫描，取得轴位、冠状位以及矢状位印象，必要时可进行三维重建，以更好地评价骨折的形状及其杂乱性（图1-A和1-B）。
假如关节面破坏，应全面判读一切印象学材料，明晰累及肱骨小头以及肱骨滑车的各条骨折线，这些骨折线往往会使关节面重建的杂乱性显着添加。
图1-A 三维CT重建冠状位印象，可更好地显现骨折的杂乱形状。
图1-B 三维CT重建侧位印象，可更好地显现骨折的杂乱形状。
2、手术体位
保证患者以及肢体的方位能够对肱骨远端部分进行全面的印象学查看。
患者全麻成功并消毒刺进导尿管后，翻身成侧卧位，手术侧肢体在上，用小布袋进行衬垫。
在腋窝下方垫卷轴形垫子，一起下肢也应留意妥善衬垫，特别应留意维护腓总神经、踝关节及其他骨性突起。
健侧肩关节前屈90度，外旋90度，妥善加垫，并将其固定在规范的上肢托板上。手术侧肢体放置在一个有衬垫的支架上，至少应保证能屈肘90度（图2）。
将患者的躯体稍向前倾（翻滚），加大肘部与手术台边际的距离。
留意印象增强器与患者以及手臂的方位，断定能够拍照肱骨远端明晰的印象（图3-A和3-B）。
在上臂根部尽或许靠近近端，用一块清洁的U形单巾包裹。
对手术侧肢体惯例消毒铺巾今后，依据骨折形状以及上臂的长度，可考虑使用无菌止血带。止血带捆扎的方位应尽或许靠近近端（上臂根部）。
在止血带充气、切开皮肤之前使用术前抗生素。
图2 将手术侧肢体置于附有衬垫的支架上。
图3-A 留意患者以及上肢的体位，使用C臂拍照正位片断定能够取得杰出的肱骨远端印象。
图3-B 拍照肱骨远端侧位片，断定患者以及上肢的方位恰当。
3、手术入路
在侧副韧带复合体后方从内外侧翻开关节，切开后关节囊以及关节内的脂肪垫。
皮肤选用后方纵切断，稍倾向中线外侧（图4-A和图4-B），从鹰嘴顶级向远侧延伸3-4cm，将全厚筋膜皮瓣别离后别离向内外侧牵开（图4-C）。
内侧，留意沿肌距离找出尺神经，从Struthers弓（arcade of Struthers，该解剖结构下页有图文详解，编者注）近侧缘向远端别离，直达尺侧腕屈肌肌腹尺神经宣布第一个运动支停止（图5-A和5-B）。
对尺神经进行原位减压，并在封闭切断时仍将其置于原位；假如内置物方位太近，术后或许构成激惹，则可考虑将尺神经前置。假如要对进行进行前置，留意松解一切或许卡压神经的牵绊，如内侧肌距离等。
从肱三头肌两边的肌距离进行别离，别离从内侧和外侧掀起肱三头肌。从外侧空隙一向向远端，别离肘肌前缘，使肘肌和肱三头肌构成一完好的肌瓣，以保存其血管神经（图5-C和5-D）。
使用骨折刺伤肱三头肌构成的空泛，对骨折进行复位，最后用可吸收线进行8字缝合修补。鹰嘴窝浅层的肱三头肌腱亦可纵行劈开，暴露，辅佐复位。
在肱骨后边做骨膜下钝性别离，游离肱三头肌，使内外侧手术窗互通。
在侧副韧带复合体后方别离进行内侧和外侧的肘关节切开术，切除关节内的脂肪垫以及后方关节囊。这样一般能够直视大约60%的肱骨远端关节面（图5-D和6-B）。
此刻，可从内侧松解尺侧副韧带的后束，这样或许更好地暴露肱骨滑车，而不会影响肘关节的稳定性。
图4-A 后侧纵行切断的符号线。
图4-B 背侧切断示意图（经惠允，引自Schildhauer TA, Nork SE, Mills WJ, Henley MB. Extensor mechanism-sparing paratricipital posterior approach to the distal humerus. J Orthop Trauma. 2003 May;17[5]:374-8.）
图4-C 内外侧全厚筋膜瓣。
图5-A 从内侧暴露，找出尺神经并加以维护。
图5-B 内侧暴露的示意图，A：尺神经；B：内上髁；C：滑车；D：鹰嘴顶级；虚线：关节切开线。
图5-C 外侧暴露的示意图，A：桡神经；B：外上髁；C：掀起的肘肌与关节囊；D：滑车；E：鹰嘴尖。（经惠允，引自Schildhauer TA, Nork SE, Mills WJ, Henley MB. Extensor mechanism-sparing paratricipital posterior approach to the distal humerus. J Orthop Trauma. 2003 May;17[5]:374-8.）
图5-D 肱骨远端外侧柱的骨折。
（其他手术过程见下页）
Distal Humeral Fracture Fixation with an Extensor Mechanism-on Approach
