类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是最常见的炎性关节病之一。国际范围内的患病率约 1%，不过我国只要 0.36%。跟着类风湿关节炎（RA）医治的前进，曩昔常常看到的关节损坏、关节功用下降、乃至残疾的状况在削减。
图 1 严峻变形的 RA
图 2 严峻变形、功用损失的 RA
类风湿关节炎（RA）不只是是损害关节！一项 1994 年的研讨对 3501 例 RA 患者进行了最长达 35 年的随访，发现逝世率添加至 2 倍，寿数缩短了 7-10 年。发生过早逝世的机制包含：心脏病、淀粉样变性、因颈椎不稳定导致的脊髓横断损害、以及肺损害的呼吸衰竭。当然这一切也与共存疾病有关，特别是心脑血管疾病、感染、淋巴瘤、以及胃肠道出血。
因而，RA 医治的方针不只是是消炎止痛、关节维护，更重要的是重要脏器的维护。而最要害的脏器是呼吸体系、肾脏、心血管以及神经体系。下面我就对 4 个脏器损害的特征、怎么维护来进行评论。
呼吸体系
不同类型 RA 相关性呼吸体系疾病的患病率难以估计。针对不同人群会有不同成果，例如病程前期与彻底病程、住院患者与门诊患者，乃至有矿区或特定工作史等。选用不同办法也有很大影响，例如选用肺功用分析、胸片到高分辨率计算机断层扫描（high resolution computed tomography，HRCT）。终究，许多患者的疾病呈亚临床体现，或许会使切当流行病学评价进一步杂乱化。
RA 所造成的的胸膜病较为常见。但其一般为亚临床性疾病。例如，尸检研讨发现 38%-73% 的 RA 患者存在胸膜疾病，而这些劳累患者中仅有 5%-21% 曾主诉胸膜炎体现，仅有刚超越 5% 存在胸腔积液的放射学依据。所以，RA 所造成的胸膜病变往往影响并不大。
图 3 RA 的胸膜病变，也可看到类风湿结节、弥漫性肺间质病变
而 RA 的呼吸体系损害里最影响患者日子质量和预后的是：间质性肺疾病 （interstitial lung disease，ILD）、闭塞性细支气管炎（obliterative bronchiolitis，OB）、药物反响和感染。
导致 ILD 的危险要素是：更严峻的 RA 病况、抗环瓜氨酸化肽抗体（ACPA）阳性、男性、年纪较大和吸烟。最简略有用的办法是戒烟、防止二手烟。大都的 RA 所造成的的 ILD 发生在 50 岁后的患者。但症状往往是藏匿起病，开端只是体现为劳力性呼吸困难和干咳。因为关节病变可限制患者的运动，所以劳力性呼吸困难的发现或许推迟。尽管医师查看时能够听到双肺底爆裂音，但没有的患者不意味着没有 ILD。高危患者定时行胸部 HRCT、肺功用查看都是必要的。
图 4 RA 所造成的肺间质病变的活检体现
闭塞性细支气管炎（OB）：常可丧命的稀有疾病，特色为膜性细支气管呈进行性向心性狭隘。OB 更常见于女人及类风湿因子检测阳性者。一般体现为急性发生的呼吸困难和咳嗽。起病迅速度和症状严峻性往往不符合其他大大都肺病的特色，因而应置疑此确诊。一般不会呈现提示机化性肺炎的体现，包含：发热、体重减轻和不适。体格查看成果包含：吸气性爆裂音和典型的吸气中段吱吱声。HRCT 或许会发现支气管壁增厚、小叶中心型肺气肿、有马赛克征的低衰减区域，以及支气管扩张。
图 5 RA 相关的 OB（图片来自欧洲呼吸病学会网站 http://erj.ersjournals.com/content/17/6/1294）
RA 相关的肺部病变还有：上呼吸道梗阻、支气管扩张、肺内类风湿结节等。因而，针对高危、及有肺部症状的患者予以筛查是必要的。为削减 RA 相关的肺部感染危险，一切 RA 患者应接种肺炎链球菌疫苗和流感疫苗等。
肾脏劳累
RA 对肾脏的直接相对稀有。如局灶性肾小球肾炎（一般为系膜增生型肾炎）、膜性肾病和类风湿血管炎肾损害；少量长时间炎性病变的患者可呈现（继发性）淀粉样变性。
可是，因为 RA 医治时长用到一些肾毒性药物，例如 NASID、环孢素、金制剂和青霉胺等。再考虑到 RA 医治的心血管危险，因而 RA 相关的缓慢肾病并不稀有。心血管、肾脏的互为一体，这类医治带来的副反响终究增高 RA 患者的远期逝世率。
图 6 警觉环孢素的肾毒性
心血管体系劳累
RA 患者中粥样硬化性冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）的患病率明显添加。已很清晰，RA 患者的过早逝世危险明显添加。而这首要是因为心血管疾病，特别是 CAD 所造成的。
RA 的缓慢炎症促进动脉粥样硬化的发生。或许是细胞因子、免疫复合物、C 反响蛋白（CRP）水平升高、内皮功用紊乱或稀有状况下冠状动脉血管炎所介导的作用的成果。医治 RA 时用到糖皮质激素，非甾体类抗炎药（NSAIDs）和选择性环氧合酶-2（COX-2）抑制剂等抗炎药或许促进冠脉血栓构成的危险添加。
图 7 RA 增高 CAD 危险，而 CAD 带来缺血性心脏病
一般人以为，RA 所造成的的心脏逝世本源是 CAD 带来的缺血性心脏病危险。多个研讨证明，校对年纪、性别、已知心血管危险要素和有无缺血性心脏病之后，RA 仍直接添加心力衰竭（heart failure，HF）危险！这或许是因为 RA 带来的炎症除损害冠脉外，也可直接损害心肌细胞。医治 RA 的一些药物具有相似作用，比方糖皮质激素、非甾体消炎药。这些药物可添加血容量、促进血管硬化、添加心脏后负荷等方法增高 HF 危险。
特别需求说到的是靶向 TNF-α 抑制剂、抗 IL-6 的运用或许与心力衰竭相关。其详细机制或许较为杂乱。但医师应该坚持满足警觉。
图 8 心衰症状
图 9 心衰的心脏改动（图片来自 http://www.fairview.org/HealthLibrary/Article/82055ZH）
为改进 RA 患者的长时间预后，风湿科医师应该从一开端即考虑到做相关危险评价和筛查。包含血压、血脂、心脏功用等。在运用 TNF-α抑制剂、抗 IL-6 时高度警觉心功用阑珊危险，定时行心脏功用评价是必要的。一起应防止高剂量 TNF-α抑制剂、抗 IL-6。
神经体系
RA 对神经体系损害的首要机制：
1. 类风湿滑膜炎和血管翳或许会压榨或损害相邻结构 (包含脊髓和外周神经)，导致脊髓病变、神经根病变和卡压性神经病变。
2. 类风湿血管炎或许导致缺血、梗死或出血，这些终究或许导致短暂性脑缺血发生 (transient ischemic attack, TIA)、脑卒中、四肢瘫或下肢轻瘫。
3. RA 缓慢心血管损害带来的卒中危险增高。
跟着 RA 医治的前进，前两者的状况逐步削减，RA 的房颤、脑血管硬化等等所造成的卒中成为首要体现形式。操控 RA 病况的一起，应该考虑到对神经体系的维护。
总结
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一个全身劳累的疾病。医师不该限制对 RA 的关节维护，应从患者全体状况动身，做好 RA 患者的全面维护，削减医治副反响，到达全面改进 RA 患者预后的意图！
参考资料：
1. KELLEY & FIRESTEIN’s Textbook of Rheumatology（第 10 版）
2. Dermatology（第 3 版，博洛格尼等著）
3. uptodate 文献数据库
