神经鞘瘤在临床上很常见，其归于良性肿瘤，成长缓慢，大多数都是限定于硬膜内（70%~80%），但也有少部分体积较大，贯穿硬膜表里（6%～15%）。对神经外科医生来讲，脊椎硬膜表里延展的巨大哑铃型腰椎神经鞘瘤切除手术，在技能上是一项较困难的应战。现在有许多手术入路来霸占这一难点，但大多数都是以切除部分脊椎、献身椎体安稳性为价值，到达扩展手术暴露视界的意图。
鉴于此，Pierluigi Vergara 教授规划了一种微创切除该类型肿瘤的手术入路，称之为「双重入路」，文章宣布在近期的 World Neurosurgery 上。
注：之所以称之为双重入路，是因为该技能虽然只要一个皮肤切断，但却包括两种不同的入路，具体状况请往下看。
病例介绍
患者女人，40 岁，胸痛 1 年余，痛苦向左髋和腹股沟区放射，一起伴有左腿轻度肌力减退。除此之外，患者还诉双腿有麻痹、针刺样感觉。
神经系统查看科技下肢脊髓病变的征象，首要体现为：轻度左腿肌力削弱（4/5），左边 L1、L2 分配区域轻触觉减退。
MRI 显现 L1 水平显着强化的哑铃型病变，贯穿硬膜表里并向椎旁扩展（Eden 分型Ⅱ型）。注：根据印象学上肿瘤的方位，Eden 分型Ⅰ-Ⅳ型分别为硬膜表里、硬膜表里＋椎旁、硬膜外＋椎旁、椎间孔＋椎旁。
脊髓显着受压，脊髓圆锥被挤向左边，也就是患者身体症状最显着的一侧。硬膜外肿瘤部分呈囊状，并经过右侧 L1 椎间孔。病变头端延伸到肾脏之后，尾端则侵入腰大肌（图 1~4）。
图 1 术前 MRI，轴位片
图 2 术前 MRI，矢状位
图 3 术前 MRI，冠状位
图 4 术前病变方位示意图
手术进程
俯卧位，为削减不必要的神经危害，术中运用神经电生理监测仪。行旁正中纵向直切断（距中线约 2.5 cm），切断长约 4 cm（图 5）。
图 5 右侧旁正中切断（赤色虚线）
手术首要进程可分红 3 阶段。
1. 阶段一：硬膜内肿瘤开始切除
牵开皮肤切断，逐层别离扩展，进行规范的骨膜下暴露操作。首要暴露出右侧 T12 和 L1 椎弓板。随后走右侧 L1 以及 T12 下半部的偏侧椎板切除术（图 6）。
图 6 阶段一，硬膜内操作图示
为保持椎体安稳性、维护肌肉安排的神经血管不受危害，术中予保持椎体中心结构不损坏、防止暴露左边椎弓板、椎弓峡部和关节面等非必需操作。
2. 阶段二：切除硬膜外肿瘤
侧向牵开皮肤切断，行规范的远外侧经肌肉入路手术。暴露 T12 和 L1 横突，在横突之间可见坐落椎间孔外的部分肿瘤。如阶段一相似，本着尽可能防止安排结构危害的操作准则，这一进程不予暴露椎弓峡部和关节面等。
事实上，在这一阶段，底子无需彻底暴露肿瘤。选用超声招引刀（CUSA）可以逐步切除肿瘤，使得肿瘤囊壁逐步陷落，进而易于从瘤周安排上切除下来。在近侧结尾近椎弓峡部处结扎肿瘤，然后切除结扎点以外的肿瘤安排（图 7）。
图 7 阶段二，硬膜内操作图示
3. 阶段三：切除椎间孔肿瘤
从头回到阶段一的入路，略微调整下牵张器的方向、力度，予切除椎间孔内的肿瘤安排，然后完成肿瘤全切（图 8）。
图 8 阶段三，切除椎间孔内肿瘤操作图示
紧密缝合硬膜，用补片及凝胶加强修补。用明胶海绵和凝胶添补椎旁肿瘤切除后的空地。因为中心结构、对侧结构，以及同侧的椎弓狭部和关节面等均未受危害，故该手术无需另行安稳脊椎的操作。
术后 MRI 显现无肿瘤残留（图 9、10）。
图 9 术后 MRI 轴位片，未见肿瘤残留
图 10 术后 MRI 矢状位片，未见肿瘤残留
患者术后康复杰出，原背部、腹股沟区等处痛苦症状彻底消失，肢体肌力康复正常。仅在右侧 L1 分配区存在感觉轻度下降，但术后 3 个月随访时该症状显着改进，而在术后 14 个月随访时该症状已几乎不可察觉。
术后 14 个月行动态 X 线查看，成果显现脊椎对位对线杰出，无脊柱后凸等变形发作（图 11）。
图 11 术后动态 X 线查看，提示脊椎对位对线杰出，无任何变形/脊柱不稳体现
由此可见，该手术入路下完成了肿瘤彻底切除，且使得脊椎骨质咬除以及软安排损坏程度降到最低。术中术后均未发作任何并发症，术后无肿瘤残留，也无椎体不稳或脊椎变形状况发作。
本手术采取了先切除硬膜内肿瘤，然后切除硬膜外肿瘤，最终切除椎间孔肿瘤的三阶段方法，事实上，双重入路手术中，主刀医生关于设定病变切除的先后、选用的阶段多少都是很灵敏的。本例之所以这样做，是因为术者考虑到：患者症状比较显着，而硬膜内的肿瘤安排是直接压榨脊髓导致症状呈现的部分，予切除后可及时改进症状，避免术中某些不可知要素导致手术俄然停止（当然，这种几率很小）。
总归，作者以为：双重入路手术是一项新颖、共同的技能，选用该技能可以完成用微创的方法彻底贯穿硬膜表里的巨大哑铃型腰椎神经鞘瘤，无需其他特别设备辅佐进行，且整个手术进程安全可靠。
