溶栓是急性卒中患者最有用的医治手法之一，但是操作时刻窗较短约束了其在临床的广泛应用。关于某些特别患者，比方醒后卒中（wake-up stroke）患者的溶栓医治尚存在许多争议。近期，Neurol Clin Pract 杂志宣布了一篇由美国学者 Adams 教授编撰的总述，具体论述了现在这一医治难题的现状。
病例考虑
患者女人，74 岁，既往有房颤病史，家人早晨 7 点发现其发生了卒中，呈现失语和右侧偏瘫。患者前一天晚上睡前 10 点状况杰出。NIHSS 评分为 18 分。CT 扫描显现左边大脑中动脉血栓。现在正服用阿司匹林医治，INR 为 1.3。患者抵达急诊室是早晨 8 点半。家族问询医师是否能够选用 rtPA 溶栓医治。此刻，作为神经内科医师的你，应该怎么答复呢？
溶栓医治时刻窗
虽然早在 20 多年前，FDA 就已同意了 rtPA 用于急性卒中患者的溶栓医治，但现在约有 95% 的患者并未及时承受溶栓医治，其主要原因在于溶栓医治要求的时刻窗很短。现在攻略引荐卒中发病时刻超越 4.5 小时的患者则不能行溶栓医治。因而，清晰患者的发病时刻成为神经内科医师的首要任务。而在某些状况下，患者精确的发病时刻并不清晰；比方无知情者或家族时，或许醒后卒中患者。
醒后卒中的发病时刻
流行病学研讨显现大约 10%-20% 的患者其卒中首发症状是在醒后发现的，但现在大部分醒后卒中患者没有承受溶栓医治。既往研讨标明，醒后卒中患者与发病时刻清晰的患者病况无明显差异；但也有研讨显现，醒后卒中患者病况更严峻，且预后更差。
在某些状况下，醒后卒中患者可选用溶栓医治。比方，假如有清晰依据标明患者是在睡醒前短时刻内发病的话，就能够行再灌注医治。另一个可选用的办法就是假定患者睡觉期间的中位时刻为发病时刻，但这种办法的实用性尚不可知。
头颅印象学查看可辅佐清晰醒后卒中患者的发病时刻。研讨显现，假如患者梗死安排中心区域少于 1/3 大脑中动脉分配区规模（选用脑血流量 CBV 来评价），而且 CBV 成像与均匀转运时刻成像的容积相差超越 20%，则标明患者可行溶栓医治。此外，也可利用 DWI 和 FLAIR 成像之间的差异来大约核算。假如 DWI 成像呈现病灶，而 FLAIR 成像显现无病灶，则代表梗死是发生在 4.5-6 小时之前的。
醒后卒中是否可溶栓医治？
有关醒后卒中患者行溶栓医治的效果和安全性依据很有限，由于大部分临床研讨均排除了这部分患者。现有的大部分研讨是小规模调查性研讨报导，选用的研讨办法纷歧，其定论也不太共同。这些研讨标明，溶栓后症状性出血的发生率在 0-33% 之间，患者杰出预后的份额为 10%-50%。
一项归入 80 例醒后卒中患者的研讨标明，选用溶栓医治的 46 例患者，其预后与发病时刻在 3 小时熟行溶栓医治的患者无明显差异。另一项研讨比较了 68 例醒后卒中溶栓患者与 336 例在 4.5 小时内溶栓卒中患者的预后，成果发现两组患者出血并发症危险相似。
但是，也有不同的研讨定论呈现。Bai 等进行的一项研讨归入了 70 例醒后卒中患者，研讨成果标明，29 例进行再灌注医治的患者与 41 例选用抗血小板药物医治的患者预后无明显差异。另一项归入 19 例醒后卒中溶栓医治患者的研讨标明，仅有 2 例患者预后杰出，7 例患者逝世。AbESTT-II 研讨是仅有一项研讨醒后卒中患者选用再灌注医治的 RCT 研讨，但由于出血并发症发生率太高而提早停止。
正在进行中的研讨
关于这个问题，也有一些正在进行中的研讨企图找出答案。一项名为 WAKE-UP 的多中心安慰剂对照研讨选用 DWI/FLAIR 不匹配的规范挑选可行溶栓医治的醒后卒中患者。另一项 EXTEND 研讨经过核算醒后卒中患者睡觉期间的中位时刻，归入中位时刻在 9 小时以内的醒后卒中患者进行医治。日本研讨者测验用不同剂量 rtPA（0.6 mg/kg 体重）对醒后卒中患者进行溶栓医治。这些研讨成果均值得等待。
总结
醒后卒中患者是否能够进行溶栓医治这个问题仍悬而未决。在更多的研讨成果发布之前，最合理的办法是遵从现在的攻略引荐，即大部分醒后卒中的患者不给予 rtPA 溶栓医治。因而，本文最开端的那一例患者或许不会行溶栓医治。
