2016 年美国肩肘医治师协会（ASSET）关节镜下肩袖修补术后恢复的一致，由美国肩肘医治师协会所主张，帮忙医治师进行临床决议计划断定。一起也是由世界恢复专业多学科协会主张的第一篇恢复一致，首要针对关节镜下肩袖修补术后患者术后的恢复。其遵循思维是运用逐步增大可控的压力来促进肩袖修补术后恢复，一起依据损害巨细、安排质量以及患者个体化特征等因从来拟定不同的医治计划。
恢复的结构包含：两周的制动和第一阶段的维护引进，术后 2～6 周的被迫关节活动，随后恢复自动关节活动度练习，以及术后 12 周开端渐进性力气练习。机遇恰其时为需求重返赛场的患者应持续供给功用性练习。
肩袖修补术后的窘境
在 60 岁以上人群中，肩袖损害发生率约为 30%，在 80 岁人群中翻倍为 60%。在美国，每年因肩袖病理改变进行的手术约 450000 台，直接医疗花费超越 70 亿/年。在美国，现在关节镜下修补术现已逐步代替了传统开放性手术，占比达 95%。
近年来，现已有一些随机对照研讨企图说明前期维护性运动和非维护性运动对肩关节结构完整性和患者预后的效果。总的来说，一般有两种观念，术后立刻进行关节活动与推迟至术后 6 周后开端有维护的关节活动，随访一年的成果提示，肩关节活动度、痛苦等级和患者自我主诉无显着差异。
尽管顽固性术后生硬在肩袖修补术后不常见，但仍有一些相关要素与耐久的关节活动缺点有关：钙化性肌炎、粘连性关节囊炎、部分关节外表肌腱撕脱型肩袖修补术（包含肩关节上唇的修补）和急性肩袖单肌腱修补。
一致的定见是：关于术后开端关节活动练习的时刻，应该由患者、外科医生和医治师一起权衡。假如重视安排批改，主张更保存的医治。形成肩袖修补术后失利的危险要素如下：较大的撕裂、安排质量差、患者年纪大、脂肪滋润和肌萎缩、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病。这些要素需求在进行恢复计划拟守时予以考虑。
首要引荐
1. 关于中小型撕裂（＜4 cm）的患者而言，一般在术后 6 周内进行维护性被迫关节活动度练习，然后在不影响愈合或长时刻预后的前提下前期重建肩关节活动规模（引荐分类强度 A）。
2. 关节镜下肩袖修补复术后损害未愈合或再次撕裂并不常见（25%～60%），呈现上述状况并不意味着功用预后差。与未愈合或再撕裂相关的要素包含年纪添加、安排质量差、脂肪滋润、萎缩、吸烟、高胆固醇血症和糖尿病等。未愈合和再撕裂常见于术后 3～6 月。因而，在拟定医治计划时，恢复医生需求权衡每个动刁难肩袖安排所形成的压力，以及其对预后的潜在影响，然后归纳的拟定恢复计划（引荐分类强度 B）。
3. 监护下恢复所需求重视的是肩关节外展中立位时外旋的状况，以及上臂前举的关节活动度，因为上述两项反映了患者功用发展的状况（引荐分类强度 A）。
4. 在关节镜下肩袖修补术后一年时，肩关节生硬并不常见（3%～10%），可是假如患者兼并有糖尿病、甲状腺疾病、急性肩袖撕裂、部分层厚撕裂和粘连性关节囊炎时，术后 6 周需额定重视患者肩关节的被迫关节活动度，或许对其预后存在有利影响（引荐分类强度 B）。
5. 当患者上肢在力臂较短或抗重力最小的方位时冈上肌的肌电水平 ≤ 15%，可开端肌力练习，继之添加力臂和负重来进行进一步的力气练习（引荐分类强度 C）。
6. 在关节镜下肩袖修补术后，患者教育是非常重要的，教育的内容应包含短期活动批改、家庭运动练习的依从性，以及如安在不影响肩袖愈合的状况下改进肩关节生硬等（引荐分类强度 B）。
ASSET 肩袖损害术后恢复攻略
首要需求认识到的是，绝大部分的肩袖撕裂并不是由急性损害所形成的，而是由肌腱的退行性变所形成。因而，不管何种恢复计划都需求注意到肩袖损害的上述特色。
从生物力学视点而言，批改的肌腱在术后 6 个月时其弹性或力气才干恢复到正常水平，此外，也需求考虑到患者的年纪、活动水平、症状持续时刻、撕裂的程度、撕裂的部位、劳累肌腱数目、肩袖安排质量、肌肉萎缩状况、肩关节其他病理状况和手术办法等。因而，为了拟定最佳的恢复计划，需与手术医生亲近交流。
承受关节镜下肩袖修补术的患者中，大部分仅需求第 1 至第 3 阶段的恢复医治，可是若果患者从事膂力作业、运动量较大，或竞技性运动员则需求承受第 4 阶段的恢复医治。一般来说，手术和恢复医治的最终方针都是使患者重获最佳功用状况，可是在医治进程中，痛苦、关节活动度、肌力和动作完结的质量也能作为临床点评的方针来辅导恢复的发展。
应凭借倾角罗盘或视点计来定量评价自动关节活动度，测力计来定量评价肌力（术后第 4 月时可评价亚最大肌力，而在术后 9～12 月时评价最大肌力）。运用患者打分的痛苦量表评价术后痛苦改变状况，而关节囊周围肌肉的功用可在患者自动上抬手臂时进行调查。下面简述关节镜下肩袖修补术后恢复攻略。
第 1 阶段：0～6 周
患者教育
患者教育是术后最为重要的一项内容，首要需求和患者、患者家族和手术医生进行交流。要点包含了解肩袖损害的病理、恢复的时刻结构，以及在每一恢复阶段所需求注意的各种事项。
物理因子医治
尽管被迫的物理因子医治并不能改进患者的长时刻预后，可是在术后 72 小时之内给予冷疗和经皮神经肌肉电影响医治可以削减阿片类药物的运用和操控术后痛苦。在术后 10 天运用冷疗的患者其肩关节胀痛缓解更为显着、练习时痛苦也较轻，也更能耐受恢复医治。可是这些物理因子医治对患者长时刻预后的影响现在还不甚明晰，因而，可依据患者的需求和医院的装备决议是否进行物理因子医治。
被迫关节活动度练习
被迫关节活动度练习作为恢复项目的一部分，对肩袖修补术后患者有利。对近期随机对照研讨的剖析指出若正确进行被迫关节活动度练习，在坚持关节活动规模的一起也能维护手术中修补的部分。此阶段恢复中，仅有引荐的关节活动度练习是在肩胛平面内举高上臂，在外展位外旋上臂 20°至 30°。需注意的是，此阶段中进行被迫关节活动度练习时需使得肌电水平 ≤ 15%。
第 2 阶段：6～12 周
此期依然不主张进行中等至很多负重，或进行重复的活动，首要的恢复方针包含添加被迫关节活动度和牵伸、开端测验辅佐-自动关节活动或自动关节活动练习、持续加强患者教育以添加其对医治的依从性。
此期中患者的力气练习应在痛苦操控杰出、被迫关节活动规模到达阶段性方针后才开端。四种要害的练习列举如下：外旋（冈下肌和小圆肌）、内旋（肩胛下肌）、划船（三角肌后束和肩胛肌）和前举（三角肌前束和冈上肌）。肌力练习中需注意无痛等张练习、弹性抗阻或闭链运动（肌电活动介于 16%～29%）。
在完结此期的恢复之后，患者应到达如下规范：无痛状况下进行全规模的被迫关节活动、无代偿状况下自动举高上臂至 120°及以上、可以完结少数非重复性日常日子活动等。
第 3 阶段：12～20 周
第 3 阶段中的力气练习的肌电活动可达 30%-49%，伸肘的负重水平应在 0-2 磅。对大部分患者而言，在完结了第 3 阶段的恢复练习之后，他们关节镜下肩袖修补术后的恢复也就完结了。
第 4 阶段：20～26 周
第 4 阶段的医治包含大强度的力气练习，仅适用于从事膂力活动或专业的运动员中。此阶段的练习中，相关肌肉的肌电活动可达 50% 以上。
监护下恢复练习的频率和形式
对关节镜下肩袖修补术后的患者而言，对监护下恢复练习的频率和形式现在尚无定论。可是，本一致以为，鉴于此恢复进程的复杂性，在恢复进程中需求不断对患者进行强化、监督其恢复进程，在术后的 6～12 周时特别需加强监督。
在医治师访视频率上，ASSET 主张在第一阶段医治中的访视频率为每周一次，之后则依据患者恢复的进程进行权衡，添加或削减访视的频率。下表列举了不一起间点恢复项目。
表 1 不一起间点的恢复项目
并发症的医治
在承受关节镜下肩袖修补术的患者中，需注意的是只要到达每个阶段的恢复方针后，才合适进入下一阶段的医治。假如没有到达恢复方针，则需求和手术医生联络，参议调整恢复计划或方针。假如患者存在痛苦、未能达到关节活动规模方针、对家庭恢复练习依从性欠安、未能遵照促进愈合的注意事项等，则提示其暂不合适进入下一阶段的恢复医治。
关节镜下肩袖修补术后一个常见的并发症是术后痛苦和关节生硬。这也是恢复进程中所需求处理的要害问题。需注意的是对关节活动规模的评价始于第一次家庭访视，在整个恢复进程中也需求重复评价。
在恢复医治的后期，因为重视逐步转移到添加活动量和加强力气练习，而削减了关节活动规模练习的时刻，所以或许呈现关节活动规模细微的减小。此刻，ASSET 的主张是添加家庭练习的频率而不是添加牵伸的强度（添加牵伸强度只会引起更剧烈的痛苦）。与之相对，添加牵伸频率而削减强度不仅可缓解痛苦，也可改进关节活动规模。
另一个常见的并发症与上臂前举相关，形成上臂前举困难的要素有两个，一是肌肉协调差，二是呈现了再撕裂。最简略的区别办法是医治师被迫前举患者前臂，然后调查其是否能自动坚持该方位。如置疑再撕裂或许存在，则需及时与手术医生联络。
最终，假如患者对重返赛场有较高的要求，此刻需求添加监护下恢复的时刻。需求和患者坚持杰出交流，重申医治方针。
定论
关节镜肩袖修补术不管对患者、外科医生仍是恢复专业人员而言都是常见的应战。手术的方针是重建肩关节对称性、全关节活动规模的自动和被迫活动，平衡肩关节和肩胸关节力矩，重建肩关节无痛性活动。因而，为了使患者预后最佳，外科医生和恢复专业人员需求通力协作，为患者拟定个体化恢复医治计划。
作者：吴毅 复旦大学隶属华山医院恢复医学科主任 复旦大学上海医学院恢复与运动医学系主任
