7 月 31 日，Circulation 杂志发布了《2018 年北美房颤患者 PCI 术后抗栓医治共同》，笔者迁就共同要害进行介绍。
在临床实践中，承受 PCI 支架置入的房颤患者最佳抗栓医治战略仍存在应战。承受 PCI 的房颤患者理论上需承受口服抗凝药（oral anticoagulation OAC）和双联抗血小板（阿司匹林+P2Y12 抑制剂）的三联抗栓医治，以下降心源性血栓和冠状动脉血栓并发症的危险。
因为三联医治添加出血危险，早在 2016 年，美国和加拿大发布了房颤患者 PCI 术后抗栓医治共同，但是跟着 2016 年的 PIONEER AF-PCI 研讨 和 2017 年 RE-DUAL PCI 研讨的发布，此前的抗栓医治战略得以改写。这两个 RCT 研讨支撑 NOAC 联合单一抗血小板医治（P2Y12 抑制剂 single antiplatelet therapy SAPT）的战略，该战略也称为双联抗栓医治，其在下降出血并发症方面优于 VKA+双联抗血小板医治的三联抗栓医治。
那么，最新版《2018 年北美房颤患者 PCI 术后抗栓医治共同》又有哪些更新呢，一同看看。
专家共同更新要害
跟着该范畴的开展，共同更新了承受 PCI 的房颤患者抗栓医治的相关引荐（见表 1）。
表 1 2016 年和 2018 年专家共同要害点更新总结
该共同中，清晰危险（缺血和出血）和这类患者其它办理方面（术前、术中、术后）的引荐仍未改动 (见图 1)。鉴于新一代药物洗脱支架（DES）的安全性，本文抗栓战略的引荐不考虑支架类型。实际上，PIONEER AF-PCI 研讨和 RE-DUAL PCI 研讨共同标明，不论支架类型怎么，都支撑双联抗栓医治的获益。
图 1 承受 PCI 的房颤患者办理流程图
（APT：抗血小板医治；DES：药物洗脱支架；INE：世界标准化比值；NOAC：非维生素 K 拮抗的口服抗凝药；NSAID：非甾体抗炎药；PPI：质子泵抑制剂；SAPT：单一抗血小板医治；VKA：维生素 K 拮抗剂）
上图运用 CHA2DS2-VASc 评分和 HAS-BLED 评分别离评价缺血危险和出血危险。
口服抗凝药物医治
1. 医治中药物和持续时间的挑选
引荐无禁忌证情况下，大多数患者首选 NOAC。
PCI 前口服 VKA 的患者，共同以为支架置入后持续 VKA 医治是合理的，条件是患者 INR 值操控杰出且无相关并发症。
VKA 仍是房颤兼并中重度二尖瓣狭窄或机械人工心脏瓣膜患者的仅有医治挑选，严峻肾功用不全患者首选 VKA。
口服抗凝药物的房颤患者，无禁忌证下抗凝医治持续时间是终身的。
2. 给药计划
NOAC 应依据 RE-DUAL PCI 和 PIONEER AF-PCI 这两个研讨中给药方法服药。承受 PCI 的房颤患者予以 NOAC 联合抗血小板医治的临床实验数据适用于达比加群和利伐沙班。
已实验两种 NOAC 药物计划，即达比加群 (150 mg 2 次/日+ P2Y12 抑制剂、110 mg 2 次/日+ P2Y12 抑制剂)；利伐沙班（15 mg 1 次/日+ P2Y12 抑制剂、2.5 mg 2 次/日+双联抗血小板医治持续 1，6 或 12 个月）。高血栓危险患者优先挑选 150 mg 达比加群给药计划是合理的，而高出血危险患者或许优先挑选 110 mg 达比加群给药计划。
阿哌沙班和依度沙班联合 SAPT 的两联医治防备卒中的相关研讨正在进行中。
运用 VKA 的患者，INR 目标值为医治规模的低端（eg,2.0-2.5）
抗血小板医治
1. 药物挑选
325 mg 负荷剂量（未服用阿司匹林患者）的阿司匹林运用后，承受 PCI 的房颤患者予以 OAC+阿司匹林保持剂量 75-100 mg 医治。
普拉格雷和替格瑞洛的出血危险高于氯吡格雷。因而氯吡格雷是 P2Y12 抑制剂的挑选。600 mg 负荷剂量的氯吡格雷运用后，应予以保持剂量 75 mg/d。
专家共同主张依据缺血/血栓危险，挑选 P2Y12 抑制剂。因而，高缺血/血栓（eg，ACS）和低出血危险的患者，替格瑞洛或许是合理的医治挑选。替格瑞洛的运用为负荷剂量 180 mg，保持剂量 90 mg 2 次/日，保持剂量 60 mg 2 次/日没有研讨。若替格瑞洛作为 P2Y12 抑制剂的挑选，则不予以阿司匹林（防止三联医治)，这在 RE-DUAL PCI 研讨中得以表现。
普拉格雷联合 NOAC 的医治数据有限，但有一项小研讨发现含普拉格雷三联医治的出血危险添加 4 倍。
对立惯例运用血小板功用或基因检测指导抗血小板医治的挑选。
2. 医治的战略和持续时间
RCT 研讨标明，与三联医治比较，出院后运用 OAC+P2Y12 抑制剂的双联抗栓医治明显下降了出血危险。
引荐大多数患者运用双联抗栓医治（默许战略见图 2）。
图 2 承受 PCI 的房颤患者抗栓医治办理：2018 年北美专家共同更新
（SAPT：单一抗血小板医治；DAPT：双联抗血小板医治；OAC：口服抗凝药物）
考虑两联医治的患者，引荐 PCI 术前运用阿司匹林。在高缺血/血栓和低出血危险的患者，出院后持续运用阿司匹林（ie，三联医治）一段时间是合理的。尽管阿司匹林医治持续时间由医治医生决议，但在这些患者 PCI 术后延伸阿司匹林至 1 个月是合理的且很少超越 1 个月。
两联医治计划持续时间和 SAPT 间断机遇需考虑患者的缺血/血栓和出血危险。
大多数患者在 1 年时应考虑间断 SAPT。而关于低血栓和高出血危险的患者，PCI 术后 6 个月间断 SAPT 是合理的。SAPT 间断后，应持续予以卒中防备剂量的 OAC。
关于高缺血/血栓和低出血危险的患者，持续予以 SAPT（联合 OAC）或许是合理的。
SAPT 医治 1 年后的挑选由医治医生决议，保持患者此前服用的抗血小板药物是合理的，而不是转化抗血小板药物。
参考文献：
Dominick J. Angiolillo, Shaun G. Goodman, Deepak L. Bhatt, John W. Eikelboom, Matthew J. Price, David J. Moliterno, Christopher P. Cannon, Jean-Francois Tanguay, Christopher B. Granger, Laura Mauri, David R. Holmes, C. Michael Gibson, David P. Faxon,. Therapy in Patients With Atrial Fibrillation Treated With Oral Anticoagulation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention A North American Perspective–2018 Update. Circulation. 2018; 138:527–536.
