双联抗血小板医治（DAPT，阿司匹林联合氯吡格雷）已成为急性冠脉综合征（ACS）二级防备规范医治计划，但5年心血管逝世或心肌梗死发作率挨近24%-31%，意味着研讨进一步削减心血管事情再发危险医治计划含义严峻。
斑块决裂构成血栓除了血小板集合、激活参加其间之外，凝血途径的激活也起着必定的效果。别的，ACS发作后凝血酶发作长时间升高。根据上述理论，有学者提出“凝血酶假定”，即按捺凝血酶能够改进ACS患者预后。可是，曩昔10年临床实验大多未能证明该假定，其原因或许与药物剂量和效果机制相关。
本篇总述回顾总结抗凝药用于ACS二级防备的临床实验以及讨论ATLAS ACS 2 TIMI 51研讨的临床含义。
ACS抗凝医治：
1.胃肠外途径抗凝
GUSTO IIb和TIMI 9b研讨标明水蛭素（一种直接凝血酶按捺剂）未能削减ACS 患者30天逝世和心梗发作率。别的ACS患者凝血酶继续发作，选用胃肠外途径抗凝必然需求长时间保持，因而，胃肠外抗凝医治是不切实际的。
2.维生素K拮抗剂
CARS和CHAMP研讨标明ACS发作后低强度华法林（INR别离为<2和1.5-2.5）联合低剂量阿司匹林医治不优于阿司匹林单一医治。相反，APRICOT-2、ASPECT-2和WARIS-2研讨标明增强华法林用药强度（APRICOT-2和ASPECT-2研讨INR为2.0-3.0，WARIS-2研讨为2.8-4.2）后，联合用药优于单一用药，但添加出血危险。荟萃剖析标明华法林不改进逝世结尾。
维生素K拮抗剂除了引起严峻出血事情之外，还存在药物-食物、药物-药物相互效果，频频监测INR等局限性，因而，新一代口服抗凝药应运而生。
3．希美加群
II期ESTEEM研讨标明希美加群联合阿司匹林明显削减ACS患者6个月逝世、心梗和严峻再发缺血等复合首要结尾，而不明显添加出血危险。虽然希美加群因为肝毒性退出了商场，但ESTEEM证明长时间新式口服抗凝药医治有助于ACS患者二级防备。
4．达比加群
RE-DEEM研讨标明DAPT基础上添加达比加群添加严峻出血或临床相关细微出血事情等首要结尾，且存在剂量依赖性（达比加群50、75、100、150mg组首要结尾发作率别离为3.5%、 4.3%、7.9%和7.8%）。
别的，上述四种剂量均削减D-二聚体水平缓心血管事情发作，但事情发作率低和效能缺乏使得达比加群净临床获益不明确。
5.阿哌沙班
APPRAISE研讨标明阿哌沙班联合单一抗血小板药物或DAPT削减ACS患者缺血事情发作，但剂量到达10mg，2/日或20mg，1/日时，出血事情明显添加，数据监控委员会（DMC）也因而主张停止大剂量用药亚组实验。
APPRAISE-2研讨标明与安慰剂比较，阿哌沙班5mg，2/日联合阿司匹林或DAPT不削减再发缺血高危的ACS患者心血管逝世、心梗或缺血性卒中等复合结尾，反而添加颅内出血和致命性出血等严峻出血事情。APPRAISE-2研讨也因而停止。
6.DAREXABAN
RUBY-1研讨标明DAREXABAN联合规范抗血小板医治不削减逝世、卒中、心梗、系统性血栓事情和严峻再发缺血事情添加出血事情等复合结尾，但添加出血事情，且呈剂量依赖性。现在也已停止研讨。
7.利伐沙班
ATLAS ACS TIMI 46研讨标明利伐沙班联合单一抗血小板医治或DAPT削减ACS患者6个月逝世、心梗、卒中或严峻缺血再发等首要结尾事情发作，但仍旧无法防止添加出血危险。因而，III期ATLAS ACS 2 TIMI 51研讨挑选了2.5mg，2/日和5mg，2/日这两种较低用药剂量。
ATLAS ACS 2 TIMI 51研讨标明利伐沙班（2.5mg，2/日或5mg，2/日）联合阿司匹林或DAPT（阿司匹林联合氯吡格雷或噻氯吡啶）削减心血管逝世、心梗或卒中等首要结尾。利伐沙班2.5mg，2/日（而非5mg，2/日）别离削减34%心血管逝世和32%全因逝世。
利伐沙班使非冠脉搭桥相关TIMI严峻出血和颅内出血事情均添加3倍以上，可是上述两种剂量均不添加致命性出血事情。
根据上述研讨结果，欧洲动脉血栓事情防备委员会近期已同意利伐沙班2.5mg，2/日联合规范抗血小板医治用于心肌标志物升高的ACS患者。
不同抗凝、抗血小板药物效果机制
启示：
同为III期临床实验，APPRAISE-2研讨和ATLAS ACS 2 TIMI 51研讨为何结局悬殊？一方面或许是归入人群不同，APPRAISE-2研讨归入患者年纪较大，兼并症较多，这些高危要素或许影响抗凝医治结局。
另一方面则或许是药物剂量的要素。APPRAISE-2研讨中阿哌沙班剂量为5mg，2/日，相当于房颤患者卒中防备剂量；而ATLAS ACS 2 TIMI 51研讨中利伐沙班剂量为2.5mg，2/日和5mg，2/日，剂量相对更低，其间获益最明显地2.5mg，1/日的剂量相当于房颤卒中防备剂量的1/4。
剂量相关性或许部分因为凝血酶的“双面性”。凝血酶既能够促进也能够按捺凝血，首要取决于其浓度，GUSTO IIb亦证明了这一点——低浓度凝血酶首要按捺凝血，而高浓度首要促进凝血。
ATLAS ACS 2 TIMI 51研讨的临床含义：
ATLAS ACS 2 TIMI 51研讨阳性结果标明低剂量利伐沙班联合DAPT作为ACS患者二级防备安全有用。虽然心脏科医生在运用抗凝药的时分存在顾忌，但ATLAS ACS 2 TIMI 51研讨标明利伐沙班有用削减逝世率，欧洲委员会也已同意利伐沙班用于心肌标志物升高ACS患者，利伐沙班或许能够很大程度改进患者临床预后。
ATLAS ACS 2 TIMI 51研讨展开时，普拉格雷和替格瑞洛没有取得同意进入商场。现在，这些新式抗血小板药物已被同意，利伐沙班联合普拉格雷或替格瑞洛是否有益于ACS患者还有待进一步研讨证明。
别的一个问题就是在临床中，一些患者一起兼并ACS和房颤，而ATLAS ACS 2 TIMI 51研讨和ROCKET AF研讨别离研讨了ACS 和房颤，未一起研讨这两种疾病。PIONEER AF-PCI研讨有望处理这一问题。
别的研讨利伐沙班在冠脉和外周血管疾病患者中的研讨（COMPASS研讨）以及利伐沙班在心衰患者中的研讨（COMMANDER HF研讨）也已宣告展开。在不久的将来，ATLAS ACS 2 TIMI 51研对心脏病临床实践的含义将会得到全面的阐释。
