时隔 6 年之后，缓慢阻塞性肺疾病全球主张安排（GOLD）近期发布的 2017 年版缓慢阻塞性肺疾病诊断、医治和防备全球战略（GOLD 2017），对其从前的版别进行了初次严重更新，所改动内容包含了缓慢阻塞性肺疾病（COPD）的界说、评价和医治等多方面。本文首要介绍 GOLD 2017 中，有关 COPD 患者 ABCD 评价和稳定时医治方面的更新，期望能对读者有所裨益。
COPD 患者的病况评价
COPD 病况评价的意图是断定患者的气流受限程度，对健康状况的影响及其发生未来事情的危险（如急性加剧发生、住院或逝世），然后辅导患者的医治。
虽然一秒钟用力呼气量（FEV1）是猜测 COPD 患者逝世率、住院或是其他要害临床结局的重要因素，但其准确性和快捷性还不足以单用于辅导个别患者的药物医治。因此，2011 年版 GOLD 战略更新推出的 ABCD 评价东西，引进了患者陈述的临床结局，以改动单纯依靠肺功用分级的传统 COPD 评价形式，并强调了防备急性加剧的重要性。
但旧版 ABCD 评价东西在猜测患者逝世率或其他重要临床结局方面，并不优于单纯的肺功用分级；并且在分组时，仍需引进肺功用分级目标，所以，其在辅导个别患者临床用药方面仍存在显着局限性（如无法获得肺功用查看成果时）。此外，其 D 组患者的结局会遭到「肺功用和/或急性加剧史」这两个目标的影响，也简单形成紊乱。
依据上述考虑，2017 版 GOLD 攻略将肺功用分级与新的 ABCD 分组办法彼此独立，并突出了疾病症状和急性加剧危险在辅导医治中的重要性；以便临床医师能够在某些情况下（如住院期间或突发急性加剧时），仅经过评价患者的症状和急性加剧史，即可断定其 ABCD 分组，并拟定出相应的开始医治计划。
而在进一步的医治过程中，经过肺功用评价和新版 ABCD 分组的联合运用，又可为患者下一步的医治决议计划和预后评价供给更多、更全面的信息（图 1）。
图 1 GOLD 2017 更新的 ABCD 分组形式
例如，在旧版 ABCD 分组中，两例 FEV1 <30% 估计值，且 COPD 评价实验（CAT 评分）均为 18 分的患者，虽然在曩昔一年内，其间一例并无急性加剧发生，而另一例有 3 次急性加剧发生，却都会被列入 GOLD D 组。而在新版 ABCD 分组中，这 2 位患者将分归于 GOLD 4 级，B 组和 D 组，因此，依据新版 ABCD 分组拟定的医治计划会更有针对性。
稳定时 COPD 患者的药物医治
针对新的 ABCD 分组形式，GOLD 2017 对稳定时 COPD 患者的药物医治战略也进行了相应更新，并添加了全新的个别化用药计划及升、降级医治流程图（图 2）。
图 2 稳定时 COPD 的药物医治战略
图注：①绿色箭头代表首选途径；②关于片面症状水平和气流受限程度差异较大的患者，需作进一步查看评价；③LABA = 长效β2 受体激动剂，LAMA = 长效抗胆碱能药物，ICS = 吸入糖皮质激素。
其详细内容包含：
A 组患者：引荐一切 A 组患者运用支气管扩张剂（短效或许长效），并依据医治反响，决议是否持续、停用或许替换其他支气管扩张剂。
B 组患者：B 组患者的初始医治应包含一个长效支气管扩张剂，如长效β2 受体激动剂（LABA）或长效抗胆碱能药物（LAMA）。由于，其作用优于按需运用的短效支气管扩张剂。假如单用一种支气管扩张剂作用欠安，主张联用 2 种，如 LABA/LAMA。
此外，①关于 B 组患者，现在并无依据标明某类长效支气管扩张剂优于另一类，而详细挑选那种药物，可依据患者用药后的作用来决议；
②关于重度呼吸困难患者，可联用两种支气管扩张剂（如 LAMA/LABA），作为初始医治；
③若加用另一种支气管扩张剂没能使症状进一步改进，引荐降级为单一支气管扩张剂医治；
④B 组患者或许存在影响患者症状及预后的合并症，需留意及时发现和处理。
C 组患者：关于 C 组患者的初始医治，应包含一种单一的长效支气管扩张剂。由于两个头仇人比较研讨显现，LAMA 防备 COPD 急性加剧发生的作用优于 LABA，所以，主张该组患者首选 LAMA 医治。
如初始医治后急性加剧仍持续发生，添加另一种长效支气管扩张（也就是 LABA/LAMA）或联合运用 LABA/吸入糖皮质激素（ICS），或许可使患者获益。由于 ICS 会添加一些患者肺炎危险，引荐首选 LABA/LAMA。
D 组患者：主张 D 组患者选用 LABA/LAMA 作为初始医治，由于其作用优于单用这些药物。依据相关比较研讨，如选用单一支气管扩张剂作为初始医治，主张首选 LAMA。
在防备 D 组患者急性加剧发生和其它患者陈述的结尾事情方面，LABA/LAMA 组合显着优于 LABA/ICS。而那些具有提示为哮喘-COPD 堆叠综合征（ACOS）病史和/或征象的患者以及血中嗜酸细胞计数较高的患者，或许更适合将 LABA/ICS 作为其首选。
如患者运用 LABA/LAMA 医治后，仍有进一步的急性加剧发生，主张晋级为 LABA/LAMA/ICS 三联疗法，或先转换为 LABA/ICS，如无效再加用 LAMA。
如 LABA/LAMA/ICS 三联疗法仍无效，可考虑以下选项：
①加用罗氟司特：适用于 FEV1<50% 估计值，且存在缓慢支气管炎的患者，尤其是那些近一年内至罕见一次因急性加剧发生而住院的患者。
②加用大环内酯类药物：有关阿奇霉素的可用依据最多，但应留意呈现细菌耐药的或许。
③停用 ICS：由于有研讨显现，此类患者持续运用 ICS 无显着作用，且不良反响添加（包含肺炎危险），而停用 ICS 不会带来额定危险。
