这是一例由芬兰奥卢大学隶属医院 Biancari 医师接诊的腹主动脉瘤患者。
67 岁男性，因腹主动脉瘤继续增加就诊。患者长时间很多吸烟，2 年前曾发作急性心肌梗死，现在存在中度肾功用不全。术前 CT 显现腹主动脉瘤的解剖条件十分合适行腹主动脉瘤腔内修正术（EVAR），但肠系膜下动脉（IMA）相对粗大且敞开晓畅。
那么问题来了，该患者是否应在 EVAR 术前预防性栓塞 IMA 以下降术后Ⅱ型内漏的发病危险？怎么评价预防性栓塞 IMA 的获益及潜在危险？
针对这一问题，Biancari 医师收集相关研讨资料并进行了一项 Meta 剖析，研讨成果发表于近期的 European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 杂志。让我们先了解一下这份总述陈述，再看看 Biancari 医师终究将怎么拟定医治决议计划。
Ⅱ型内漏概述
Ⅱ型内漏（又称为返流性内漏或非移植物相关内漏）是指血流经过肠系膜下动脉、腰动脉、骶正中动脉等主动脉侧支血管继续性返流至动脉瘤腔内，是 EVAR 术后的常见并发症。敞开晓畅的 IMA 是Ⅱ型内漏的重要来历，其他敞开晓畅的主动脉侧支数量也与Ⅱ型内漏的危险相关。
EVAR 术后Ⅱ型内漏经过 CT 检出的份额约 3%~25%，MRI 的检出率或许更高。50%~80% 的Ⅱ型内漏可在术后 6 个月内自愈，无需进行医治。尽管Ⅱ型内漏是 EVAR 术后并不严峻的内漏类型，但在少部分患者中Ⅱ型内漏可继续存在或许引发新的内漏，乃至导致腹主动脉瘤的增加和决裂。
Ⅱ型内漏与预后的联系
现在尚缺少一致定见。一些研讨以为Ⅱ型内漏的天然病程呈良性体现，但是大多数研讨以为Ⅱ型内漏使得动脉瘤的囊内压力增高然后令动脉瘤难以缩小。继续存在的Ⅱ型内漏可导致不良的预后成果，如动脉瘤增加乃至决裂、再次手术干涉等。
近期的一项包含 32 项研讨合计 21744 例患者的 meta 剖析显现，EVAR 术后Ⅱ型内漏的发病率约 10.2%，其间 35% 的患者自愈。393 例患者（26%）针对Ⅱ型内漏进行手术干涉，成功率为 71.5%。14 例（0.9%）孤立性Ⅱ型内漏患者发作动脉瘤决裂，其间 6 例决裂前并未见动脉瘤增加的征象。
另一项 meta 剖析未能清晰对Ⅱ型内漏进行手术干涉的指征，成果显现选用活跃医治战略（不管动脉瘤是否增加均对Ⅱ型内漏进行干涉）并未比保存医治战略（仅对导致动脉瘤腔增大 5 mm 或继续存在大于 12 月的Ⅱ型内漏进行干涉）取得更好的临床预后。但导致动脉瘤瘤腔增大 10 mm 的Ⅱ型内漏是腔内医治、腹腔镜或敞开手术的指征。
EVAR 术前预防性栓塞 IMA 与Ⅱ型内漏发病率的联系
当时仅有的 5 项研讨成果悉数归入 meta 剖析，其间行 IMA 预防性栓塞的患者 246 例（包含对敞开的腰动脉进行栓塞或未栓塞的悉数病例），IMA 敞开但未行主动脉分支预防性栓塞的患者 350 例。栓塞办法选用 Amplazer 封堵器或弹簧圈。
栓塞的成功率为 98.4%，栓塞组的Ⅱ型内漏发病率为 19.9%，未栓塞组为 41.4%。栓塞组与未栓塞组 EVAR 术后因Ⅱ型内漏行再次手术干涉的份额分别为 1.2%、13.4%。两组均未发作动脉瘤相关的逝世，1 例患者在 IMA 栓塞后因发作肠缺血导致逝世。其间一项研讨报导栓塞组与未栓塞组的动脉瘤减缩速率分别为 1.4±3.8 mm/年、1.7±2.4 mm/年。
IMA 直径与Ⅱ型内漏发病率的联系
现在争议较大，尚缺少一致定见。
有研讨标明，IMA 近端直径超越 2.5 mm 的患者占无内漏患者的 24%（26/106）、占短暂性内漏患者的 50%（5/10）、占永久性内漏患者的 100%（5/5）。IMA 开口处无狭隘是永久性Ⅱ型内漏的危险要素，而 IMA 开口处血栓构成是永久性Ⅱ型内漏的阴性猜测要素。
也有研讨以为，IMA 直径＞2.5 mm 伴晓畅的腰动脉直径 ≥ 1.9 mm 是永久性Ⅱ型内漏的猜测要素。
一些研讨者发现，在 IMA 与腰动脉复合供血的Ⅱ型内漏患者中，最大供血动脉直径大于 2.2 mm 是动脉瘤扩张的高危要素，而在非 IMA 与腰动脉复合供血的Ⅱ型内漏患者中，最大供血动脉直径大于 3.8 mm 为动脉瘤扩张的高危要素。
但是也有研讨显现，IMA 的直径与Ⅱ型内漏的发病率无相关联系，敞开晓畅的腰动脉的数量与直径才是Ⅱ型内漏的危险要素和是否需求手术医治的猜测要素。
IMA 栓塞的并发症
IMA 的预防性栓塞以及Ⅱ型内漏的介入医治均有或许导致结肠缺血乃至逝世，但发病率极低。也有栓塞术后发作主动脉炎的文献报导。因为预防性栓塞 IMA 将会增加造影剂的使用，肾功用下降者应警觉医治诱发急性肾损害的潜在危险。
IMA 栓塞的医治费用
Amplazer 封堵器的价格约为 300 欧元，弹簧圈的价格约为 360~600 欧元。考虑到当时的医治仅针对动脉瘤增加的Ⅱ型内漏患者，EVAR 术前惯例行预防性 IMA 栓塞本钱效益比不高。
归纳上述研讨成果，尽管预防性 IMA 栓塞能够明显下降Ⅱ型内漏的发病危险，但需求医治的Ⅱ型内漏仅占悉数Ⅱ型内漏病例的不到 20%，且Ⅱ型内漏的医治成功率可达 60%~70%，而动脉瘤的决裂率仅 0.9%。因而，预防性栓塞 IMA 并不能令 EVAR 患者获益。
与 IMA 比较，腰动脉在Ⅱ型内漏的发病中或许扮演着更为重要的人物，较大的腰动脉或许与Ⅱ型内漏的发病相关。因而，假如动脉瘤患者存在很多敞开晓畅的腰动脉，临床医师需经过印象学手法精确评价腰动脉的效果，然后更好地判别预防性栓塞 IMA 的医治价值。
医治计划
那么，关于该病例，您是怎样剖析的呢？现在让我们一同看一下 Biancari 医师为这例患者拟定的医治决议计划吧。
患者相对低龄，但存在急性心肌梗死和肾功用不全病史，这或许增加患者术中及术后近期的逝世危险。长时间很多吸烟或许下降患者的预期寿数。患者存在中度肾功用不全，若以血肌酐水平＞150μmol/L 核算，Glasgow 动脉瘤评分应为 88 分。依据 Eurostar 注册数据预算，该患者术后 30 天逝世危险约为 5%，术后 6 年的生存率约为 60%。
这样的手术危险意味着该患者很大程度上能够从单纯 EVAR 医治中获益而无需预防性栓塞 IMA。这种医治战略能够使患者防止因术中使用很多造影剂而引起急性肾损害。
一些研讨数据显现，吸烟者 EVAR 术后Ⅱ型内漏的危险较低，这与 IMA 和腰动脉的血流灌注下降有关。长时间很多吸烟可引起内脏动脉的广泛动脉粥样硬化，然后影响通往动脉瘤的侧支循环血供。因而能够估测，该患者术后由敞开晓畅的 IMA 导致Ⅱ型内漏的危险相对较低。
