近期，广东省药学会宣布《肠外养分临床药学一致》一文，现收拾如下，供我们参阅学习。
养分不良（包含养分缺少和养分过剩）是一个公共卫生问题，疾病引起的养分不良常表现为养分缺少，发作于多种急慢性疾病患者，包含各种年纪与环境。
2015 年欧洲肠外肠内养分学会（The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN）一致指出在确诊养分不良前，首先应运用适合的筛查东西对存在养分风险的患者进行养分筛查，而确诊养分不良需满意以下两项之一：
a. 体重指数（body mass index，BMI）＜18.5 kg/m2；
b. 非意愿体重丢掉（即无法断定时刻者体重下降超越日常体重 10% 或 3 个月体重下降超越 5%），且 BMI 偏低（＜70 岁者 BMI＜20 kg/m2，≥ 70 岁者 BMI＜22 kg/m2）或低去脂体重指数（fat free mass index，FFMI；男性 FFMI＜17 kg/m2，女人 FFMI＜15 kg/m2即为低 FFMI）。
在医疗机构对养分不良（即养分缺少）患者采纳养分支撑疗法有助于改进机体的结构和功用，改进临床效果，下降并发症的发作率和逝世率。临床养分支撑医治的办法有三种，即口服养分弥补剂（oral nutritional supplements，ONS）、肠内养分（enteral nutrition，EN）和肠外养分。
当胃肠功用严峻妨碍时，机体能量需求常以 TPN 供应，或当 EN 供应缺少（＜总能量需求 60%）时，也常联合部分肠外养分（partial parenteral nutrition，PPN）支撑医治。
肠外养分的习惯证和禁忌证
在临床养分实践中，养分支撑医治的习惯证并非原封不动的，需依据患者是否能从养分支撑医治中获益来决议养分支撑医治的习惯证。养分支撑医治的临床获益首要包含症状的改进、日子质量的进步、并发症和逝世率的下降、疾病的加快恢复。
此外，还有一些功用性的改动（如进步肌肉力气和改进疲惫、加快伤口愈合速度、增强机体抗感染相关的免疫功用等）和机体分量或组成的改进（如添加肌肉安排等）。很多依据标明，养分不良特别是严峻养分不良的患者可从合理的养分支撑医治中获益，而边缘性养分不良或高危人群的养分支撑医治指征仍存在争议。
总的来说，凡需求养分支撑，但又不能或不宜承受 EN 的患者均为 PN 的习惯证。此外，临床上许多患者尽管能够承受 EN，但因为疾病等原因，无法通过 EN 满意机体的能量和蛋白质方针需求量，需求弥补或联合 PN。2012 年 ASPEN 更新了运用 TPN 的准则，按效果显着程度分为效果显着的强习惯证、对医治有利的中习惯证、效果不断定的弱习惯证和禁忌证。
但是，实践的临床状况往往十分复杂，对某一疾病或状况很难简略的断定其效果是否必定显着，以下状况可考虑运用 PN：
总习惯证
a. 长时刻（＞7 天）不能进食或经肠内途径摄入每日所需热量、蛋白质或其他养分素者；
b. 因为严峻胃肠道功用妨碍或不能耐受 EN 而需养分支撑者；
c. 通过 EN 无法到达机体需求的方针量时应该弥补 PN。
详细习惯证：
a. 因为以下状况无法进食或通过消化道吸收养分物质：广泛小肠切除、小肠疾病、放射性肠炎、严峻腹泻、顽固性吐逆等；
b. 承受大剂量放、化疗的养分不良患者；
c. 进行骨髓移植患者；
d. 无法进行或不能耐受 EN 的重症胰腺炎患者；
e. 消化道功用妨碍的严峻养分不良患者；
f. 养分不良的取得性免疫缺陷性疾病患者或存在并发症（如顽固性腹泻、并发其他感染、承受化疗等）的取得性免疫缺陷性疾病患者；
g. 严峻分化代谢状况下患者（如颅脑外伤、严峻伤口、严峻烧伤等），在 5～7 天内无法运用其胃肠道的。
尽管 PN 在某种程度上具有不行代替的含义，但某些状况下并不适合或应慎用 PN：
a. 胃肠道功用正常，能取得足量养分的；
b. 估量需 PN 支撑少于 5 天的；
c. 心血管功用紊乱或严峻代谢紊乱没有操控或纠正期；
d. 估计发作 PN 并发症的风险大于其或许带来的好处的；
e. 需急诊手术者，术前不宜强求 PN；
f. 临终或不行逆昏倒患者。
肠外养分配方
清晰肠外养分习惯证后，应全面评价患者的代谢状况和疾病对代谢的影响，断定医治方针，拟定养分计划。肠外养分的配方组成有必要依据不同患者的器官功用、疾病状况、代谢状况及其他医治办法精确规划给予，因为承受 PN 的患者不能操控养分物质的吸收，一切经静脉给予的养分物质都要被吸收、代谢和排泄。
TPN 的养分物质有必要完好，包含水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素。特别状况下，也可参加某些特别养分物质（如药理养分素），其共同的药理效果或许影响预后。
（1）能量摄入
断定恰当的能量摄入，防止摄入过度或缺少是十分必要的。直接测热法可供应机体能量消耗最精确的数据，但不易取得，临床常选用一些公式预算患者的总能量消耗（total energy expenditure，TEE），以辅导拟定热量方针。
a. 拇指规律，即成人每日热量方针约为 25～30kcal/kg。
肥壮患者选用校对体重，透析患者选用干体重。
校对体重 = 抱负体重+[0.4×（实践体重-抱负体重）]
抱负体重（idea body weight，IBW）有多种核算办法，国外引荐男性运用 Devine 公式，女人运用 Robinson 公式：
男性：IBW = 50 + 2.3×（身高，cm/2.54 - 60）
女人：IBW = 48.67 + 1.65×（身高，cm/2.54 - 60）
也可运用简易公式：
男性：IBW = 身高，cm - 105
女人：IBW = 身高，cm - 100
b. 用 Harris-Benedict（H-B）公式预算静息状况下的根底能量消耗（basal energy expenditure，BEE），TEE = BEE×活动指数×应激指数，见表 2-1。
BEE（Harris-Benedict 公式）：
男性：BEE（kcal/d）= 66.47+（13.75×实践体重，kg）+（5.0×身高，cm）-（6.76×年纪，岁）
女人：BEE（kcal/d）= 655.1+（9.56×实践体重，kg）+（1.85×身高，cm）-（4.67×年纪，岁）
（2）氨基酸供应
氨基酸的供应量应依据患者体重和临床状况而定，健康成人的氨基酸需求量是 0.8～1 g/kg。机体的蛋白质更新是一个持续动态改动的进程，其组成和分化速率受饥饿、应激、养分不良及其他急慢性疾病状况的影响，胰岛素和儿茶酚胺水平也起着重要的调节效果。
在严峻分化代谢、显着的蛋白质丢掉或重度养分不良时需求较大剂量，而肝肾功用不全的患者则需约束氨基酸用量乃至调整氨基酸组成（如肝性脑病患者选用高支链氨基酸配方，肾功用不全患者选用必需氨基酸配方）。
足够的非蛋白热量（non protein caloric，NPC，即 TNA 中葡萄糖与脂肪所供应的能量，1 g 葡萄糖可供应约 3.4kcal 能量、1 g 脂肪可供应约 9kcal 能量）对蛋白质的有用运用十分重要。大大都安稳的患者需 150kcal NPC：1 g 氮，其间含氮量可由公式「含氮量，g = 氨基酸含量，g/6.25」核算取得。1 g 氨基酸可供应约 4kcal 热量。
（3）非蛋白热量供应
葡萄糖和脂肪是 TNA 中最首要的两种能量底物，70%～85% 的葡萄糖与 15%～30% 的脂肪是健康成人 NPC 供能的最佳份额，可依据患者的耐受状况调整糖脂比，脂肪占比一般不超越 60%。此外，也可依据患者体重预算 NPC 供应，一般引荐成人每日葡萄糖供应量＜7 g/kg、脂肪供应量＜2.5 g/kg。
某些疾病，如呼吸衰竭患者可添加脂肪供应以保持正常的呼吸熵、非手术肿瘤患者可添加脂肪供应以习惯机体代谢的改动。在严峻疾病时，需考虑胰岛素反抗或脂肪运用妨碍而灵敏调整糖脂比。伴有显着高甘油三酯血症患者应约束脂肪的供应量，用胰岛从来确保血糖浓度正常。
（4）液体量
液体量应依据患者每日状况核算供应。归纳评价患者心脏、肾脏功用，亲近重视体重改动、收支量平衡（包含经口或经静脉弥补的液体和尿量、其他途径液体丢掉等状况）、监护患者是否存在脱水、水肿或腔内液体积累。
正常状况下人体水的需求量可用多种办法核算，见表 2-2：
高热量摄入、妊娠、发热、很多出汗、腹泻、烧伤、外科引流等状况下，机体对水的需求量添加；心、肾功用不全时，常需约束液体供应。
（5）电解质
电解质平衡的办理需动态监测患者的症状体征、液体收支量及血电解质目标（即血钠、血钾、血钙、血镁、血磷等）。在低蛋白血症时，若血钙低于正常值，则血中蛋白结合钙下降，而离子钙不低，不发作临床症状，此刻血钙目标需求校对，「校对钙浓度，mg/dL = 血钙浓度，mg/dL + 0.8×（4.0 - 血白蛋白浓度，g/dL）」。
此外，血清镁浓度与机体镁缺少不用定平行，TPN 中应惯例弥补。
正常状况下成人 TPN 中每日电解质的需求引荐量见表 2-3。
但是，其实践需求量应依据临床状况进行调整，如胃肠道丢掉时应添加，肾衰竭或血电解质水平偏高时应削减。
（6）微量养分素
维生素和微量元素已有根本需求量的复合制剂。但在某些特别患者（如危重患者、烧伤患者或伴有肠瘘等状况时），某些微量养分素的组分或许缺少，需求额定剂量或单一制剂的添加。但是，给予的剂量有必要习惯患者的排泄才能。
（7）药理养分素
养分计划可通过添加药理养分素（如ω-3 脂肪酸、谷氨酰胺）进一步完善。研讨发现，ω-3 脂肪酸 0.2 g/kg 用于术后患者、0.3～0.6 g/kg 丙氨酰谷氨酰胺二肽制剂用于危重患者或许改进预后。需注意，在参加这些物质后，一些惯例的常量养分素应相应削减，以满意惯例规范养分液中三大养分物质的供能份额。
肠外养分的输注体系
在肠外养分运用前期，曾运用多瓶输注体系（multiple bottle system，MB 体系），即氨基酸、葡萄糖和脂肪乳一起平行输注或序贯串输，无机盐和维生素别离参加不同瓶中，一起或在不一起间输注，每日常要替换 6～8 瓶液体。这种办法常发作差错，导致高血糖及电解质紊乱，需求常常调控血糖和血电解质，养分素的运用也远不行抱负。
MB 体系的仅有长处是，关于病况改动快的患者能够灵敏调整 PN 配方。
1972 年法国的 Montpelier 和 Joyeux 提出「全合一」体系（All-in-One，AIO，也称 TNA），意图是使 PN 的运用更便利，使每位患者用一个硅胶袋和一条输液管即可输注悉数所需养分。TNA 养分液一般在医疗机构的静脉装备中心装备，也称自配型肠外养分袋。其长处在于：
a. 便利输注、节省时刻、下降感染率、下降费用；
b. 多种养分素协同运用，削减代谢性并发症发作率，如高血糖、电解质紊乱等，进而减低监测费用；
c. 添加脂肪乳剂下降浸透压，削减静脉影响。TNA 的仅有缺陷是无法从已装备好的养分袋中去除已参加的物质。
跟着医药工业的开展，为习惯临床需求和便利运用，医药厂家开发了即用型预混式多腔袋（multi-chamber bag，MCB）方式的商品化肠外养分「三腔袋（three-chamber bag，TCB）」或「双腔袋（dual-chamber bag，DCB）」产品。MCB 带有分隔腔结构，能够延伸养分液的保存期限，每个腔内含不同养分组分，输注前揉捏养分袋，使腔间距离条别离。
各组分即彼此混合，其内含有人体代谢所需的根本养分素，且配比相对规范化。TCB 含葡萄糖、氨基酸和脂肪乳。DBC 仅含葡萄糖和氨基酸，以习惯部分特别状况下对不同脂肪乳的需求，一起更好的确保脂肪乳的安稳性。MCB 中大多含有电解质，但考虑到安稳性问题，均不含维生素和微量元素，常需额定添加。
需注意的是，即便运用便利的输注体系，仍需专业技能人员依据添加次序的规矩进行无菌操作。
整体而言，肠外养分的规范化运用发起 TNA。其间，自配型肠外养分首要用于病况特别或多变的、需求养分干涉的患者，MCB 首要用于病况安稳的养分不良或高风险患者。
肠外养分的输注途径
肠外养分液经静脉给予，输注途径可分为外周静脉置管（peripheral venous catheter，PVC）和中心静脉置管（central venous catheter，CVC）。
临床上挑选 PN 输注途径时需考虑 TNA 的浸透压、估计的输注时刻、既往静脉置管病史、拟穿刺部位血管解剖条件、患者凝血功用、兼并疾病状况、是否存在病理性体位、护理人员的导管保护技能及患者对静脉置管的片面感触和知情赞同等。
外周静脉指浅表静脉，一般指上肢静脉，成人下肢静脉血栓静脉炎风险高，故不适合 PN。中心静脉置管又分为经外周置入中心静脉导管（peripherally inserted central catheter，PICC）、经皮直接穿刺中心静脉置管（暂时性中心静脉置管）和静脉输液港（永久性中心静脉导管）等。若单纯以 PN 输注为意图，一般不选用静脉输液港。
常用的中心静脉通路是锁骨下静脉和颈内静脉，股静脉发作血栓栓塞和感染并发症风险高，一般不引荐用于 PN。
通过 PVC 给予肠外养分是首选的输注途径，具有静脉入路简单、护理便利、不存在中心静脉置管风险和较为经济等长处。但高渗养分液易引起血栓性静脉炎，PN 超越 14 天者，一般应行 CVC。外周肠外养分适用于承受较低浸透浓度（一般主张 ≤ 900mOsm/L）养分液的短期医治。PN 中各组分的总浸透压除以总液体量即为浸透浓度，各组分浸透压的预算见表 2-4。
注： mEq = mmol×离子价
肠外养分液持续静脉滴注时的最少输注时刻有必要习惯葡萄糖的最大氧化速率（一般为 4～5 mg/kg/min，危重患者为 3～4 mg/kg/min）。外周肠外养分时，输注时刻越长，血栓性静脉炎的发作率越高。
肠外养分的并发症及防治准则
通过多年临床实践，PN 的理论、技能和养分制剂的开发都有了较大开展，但 PN 或许导致一系列并发症，严峻者乃至危及生命。了解 PN 并发症的发作机制及其防治准则有助于进步 PN 医治的安全性。PN 的并发症首要分为与输注途径有关的导管相关并发症和与输液成分有关的代谢性并发症。
（1）导管相关并发症
导管相关并发症常发作在中心静脉置管进程中，也有少数是长时刻运用、导管护理不妥或拔管操作所构成的，受通路品种、操作经历、医治持续时刻、管路护理质量和患者的根底疾病状况等要素影响。分为机械性并发症、感染并发症和血栓栓塞并发症。
机械性并发症常发作在中心静脉置管的穿刺进程中，不同穿刺部位并发症品种和发作率不尽相同。穿刺前纠正患者的凝血功用反常，挑选适合体位，选用超声静脉定位，穿刺时先用细针头定位，插管时选用「J」形头导丝引导技能等，有助于削减并发症的发作。
中心静脉导管相关感染是 PN 时最常见、最严峻的并发症，包含全身感染和部分感染。全身感染是导管所构成的菌血症或脓毒血症，患者可呈现寒战、高热、呼吸短促、低血压等，严峻者可呈现认识含糊。实验室查看见血中白细胞、中性粒细胞等感染目标升高。假如临床上表现为菌血症但无显着感染部位时，应置疑导管相关感染的存在。
部分感染是发作在导管部分皮肤或周围安排的感染、腔隙感染或地道感染。防备导管相关感染最重要的办法是在穿刺置管、PN 装备、给药和导管护理时严格遵守无菌准则，一般不需防备运用抗菌药物，没有感染依据时也不用定时替换导管。清晰发作导管相关感染的患者有必要拔除导管，并送导管顶级、导管出口渗液和经导管抽出的血样做培育。
大都状况下，拔管后患者症状很快好转，不需运用抗菌药物。若患者症状持续且感染目标呈上升趋势，则需开端抗感染医治。抗菌药物的挑选应针对或许的致病微生物及当地的病原菌耐药状况，随后依据细菌培育及药敏成果辅导调整。
当患者无感染症状而置疑导管相关感染时，可暂不拔管，但应中止输液，经导管抽取血样送细菌培育，并用高浓度抗菌药物封管，依据细菌培育成果决议是否持续保存和运用导管。
跟着 PN 时刻延伸，导管相关的静脉血栓构成发作率逐渐增高。导管相关的静脉血栓构成常见于锁骨下静脉和上肢静脉，血栓构成后可逐渐增大并掉落，构成血栓栓塞，严峻血栓栓塞可导致患者逝世。抗凝医治可削减导管相关静脉血栓构成的发作率和血栓栓塞的风险，低分子肝素和华法林均有防备效果，但 PN 中参加无效。
已有血栓构成的患者可进行溶栓医治。导管堵塞常因导管内血栓构成或药物、无机盐堆积所构成的，PICC 通路的发作率高于其他中心静脉通路。可试用溶栓药冲刷，必要时替换导管。
（2）代谢性并发症
肠外养分中各组分供应缺少或过量，均会引起代谢性问题，见表 2-5。在临床实践中，精确评价每位患者的养分素需求是十分困难的，因而，有必要活跃养分监测，依据患者的代谢需求调整养分计划。
注：大大都患者脂肪的血清廓时刻为 5～6 h。
机体养分物质代谢紊乱或许导致一些临床急症或进一步开展为脏器功用损害。
a. 脂肪超载归纳征是因为脂肪乳剂输注速度和（或）剂量超越机体的脂肪澄清才能，导致的以血甘油三酯（triacylglycerol，TG）升高为特征的症候群。发病机制触及脂肪乳的性质、用量和患者的功用状况，包含氧化应激、炎症反响、免疫应对、植物固醇、脂肪澄清、脂质体、血小板、内皮细胞等。
临床表现为肝脾肿大、黄疸、低蛋白血症、发热、急性呼吸困顿归纳征、代谢性酸中毒、血小板削减、出血、弥散性血管内凝血等。防治的关键是了解不同来历脂肪乳剂的特性，防止过量、过速运用，评价患者的脂肪澄清才能，亲近监测血 TG 水平，一旦发作当即停用，并对症处理。
b. 严峻养分不良患者体内磷含量常削减，开端养分支撑后，特别是过快过量摄入能量底物后，ATP 组成添加或许导致血磷浓度敏捷下降，磷弥补缺少时更易发作，称为「再喂食归纳征」。除低磷血症外，还可兼并低镁血症、低钾血症、维生素缺少、液体潴留。
临床可表现为危及生命的心律失常，神经精力改动（如谵妄、癫痫发作等），严峻低磷引起呼吸肌无力、通气缺少乃至呼吸衰竭。如不能及时确诊和处理，并发症的发作率和逝世率较高。防治再喂食归纳征的榜首步是辨认高危患者，风险要素首要包含：养分不良的严峻程度、过快的养分支撑、未及时弥补电解质和维生素或兼并致电解质和维生素吸收不良的疾病等。
在 PN 开端前，尽量纠正电解质缺少，特别是钾、镁、磷，弥补维生素 B1，能量摄入应从方针量的 50% 开端，逐渐加量。
c. 肠外养分相关肝脏疾病（parenteral nutrition-associated liver disease，PNALD）是长时刻 TPN 的常见并发症，包含肝脏脂肪变性和肝脏胆汁淤积等。肝脏脂肪变性表现为血转氨酶升高（超越正常上限 1.5 倍）、血胆红素轻度升高和肝脏增大（超声提示回声增强），现在以为首要因为过度喂食特别是葡萄糖过量引起。
过量的葡萄糖进入体内后不能被彻底运用，转化为脂肪堆积于肝内，引起脂肪肝，特别易发作于原有肝脏疾病或其他伴发疾病（如脓毒血症、中重度养分不良、短肠归纳征、因放化疗肠道损害）的患者。前期的肝脏脂肪变性是可逆的，发作在门脉周围，但可发展为整个小叶的脂肪性肝炎，伴有不同程度的胆汁淤积和纤维化。
或许开展为肝硬化和肝衰竭，是肠外养分最严峻的并发症之一，在新生儿和儿童常见，应尽或许防备或削减其发作。关于长时刻 TPN 且已有肝酶升高的患者，可挑选周期性输注（每次距离 6～8 h）以削减脂肪变性的发作。尽早影响肠道（EN 供应），防备细菌过度生长，口服熊去氧胆酸反转严峻胆汁淤积，挑选适合的脂肪乳剂，供应适合的氨基酸和牛磺酸。
d. 长时刻 TPN 时肠道处于歇息状况，肠道激素的排泄受按捺，胆囊运动削减，胆汁成分改动，导致胆囊淤积和胆囊扩张，进一步可开展为胆石症和胆囊炎。给予胆囊缩短素，或少数 EN 供应可影响胆囊缩短，防治胆囊淤积。
e. 长时刻 TPN 或许损坏肠粘膜的正常结构，肠粘膜上皮萎缩、变稀，皱褶变平，肠壁变薄，肠通透性改动，肠屏障功用减退，肠道细菌移位引起肠源性感染。应尽早改用 EN，弥补谷氨酰胺。
f. 长时刻 TPN 医治的儿童易患佝偻病，原因是 TPN 中供应的钙、磷远不能满意儿童的生长发育需求，有必要额定弥补。长时刻 TPN 医治的成年患者活动削减、性激素排泄削减、类固醇医治及长时刻肠道衰竭致钙、磷、镁缺少和维生素 D 缺少或过量，损害骨骼代谢，常有骨钙丢掉、血碱性磷酸酶添加、高钙血症、骨痛乃至骨折。
现在还不清晰怎么防备这种并发症，但添加磷和镁的摄入、替换弥补维生素 D 和足量的钙以及运动或许有用。
肠外养分支撑医治进程中或许发作各种并发症，临床实践进程中有必要亲近监护，及时调整养分液配方，优化周期性养分计划。
执笔：杨敏（广东省人民医院主任药师）、劳海燕（广东省人民医院主任药师）、曾英彤（广东省人民医院主任药师）
成员：（按姓氏笔划为序）：
王若伦（广州医科大学隶属第二医院主任药师）、尹一子（广州医学院隶属肿瘤医院主任药师）、卢洁文（佛山市榜首人民医院主任药师）、伍俊妍（中山大学孙逸仙留念医院副主任药师）、刘世霆（南边医院主任药师）、劳海燕（广东省人民医院主任药师）、李庆南（汕头市中心医院副主任药师）、李国豪（广州市榜首人民医院主任药师）、杨敏（广东省人民医院主任药师）
吴琳（广州市榜首人民医院主任药师）、吴建龙（深圳市第二人民医院主任药师）、吴晓松（华裔医院主任药师）、吴晓玲（广东省中西医结合医院主任药师）、吴新荣（广州军区广州总医院主任药师）、邱凯峰（中山大学孙逸仙留念医院副主任药师）、何艳玲（广州市妇女儿童医疗中心主任药师）、汪燕（南边医科大学隶属第三医院副主任药师）
张永明（中山大学隶属第三医院主任药师）、陈孝（中山大学隶属榜首医院主任药师）、陈吉生（广东药学院隶属榜首医院主任药师）、林华（广东省中医院主任中药师）、林壮民（广东省第二人民医院副主任药师）、郑志华（广东省药学会主任药师）、唐洪梅（广州中医药大学隶属榜首医院主任中药师）、陶玲（中山大学隶属第三医院副主任药师）
黄红兵（中山大学肿瘤防治中心主任药师）、常惠礼（清远市人民医院副主任药师）、彭伟文（中山市中医院主任药师）、曾英彤（广东省人民医院主任药师）、谢守霞（深圳市人民医院主任药师）、蔡庆群（广州中医药大学隶属榜首医院主任中药师）、黎月玲（广州市红十字会医院主任药师）、魏理（广州医科大学隶属榜首医院主任药师）
注：本文由杨敏、劳海燕、曾英彤拟定，宣布在广东省要学会 2015 年 12 月。
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