重复感头晕 误当颈椎病
患者，女，60 岁，因「口干多饮 10 余年，发作性头晕 1 月」于 2012 年 9 月 6 日就诊。10 余年前患者无显着诱因呈现口干多饮，在当地医院诊为「2 型糖尿病」，现用胰岛素医治，血糖操控不抱负。1 月前患者无显着诱因呈现发作性头晕，以久卧、久坐、久蹲后起立显着，发作时伴心悸出汗，无视物旋转、认识损失，于诊所当「颈椎病」行按摩、针灸医治，无效，为求进一步诊治，遂来我院。
现症见：口干多饮，发作性头晕，无耳鸣，上肢多汗，下肢无汗，余无不适。既往高血压病 3 年，现服氨氯地平片 5 mg/天，血压未监测。
查体：血压 130/80 mmHg，神清，双肺未及反常，心界正常，心率 80 次/分， 腹部未及反常，四肢振动觉、温度觉削弱。遂以「2 型糖尿病、头晕查因」收入院。
卧立位血压 私自「作梗」
入院后查血尿便惯例，肝肾功用及电解质，胸片，心电图均未见反常。颈椎、头颅 CT 无反常。颈动脉、心脏超声及 24 小时动态心电图未见显着反常。依据症状体征及辅检可扫除心源性、脑源性，颈性晕厥，请耳鼻喉科会诊，扫除了耳源性晕厥。
确诊好像堕入僵局，谁才是真凶？
转念一想，患者头晕以久卧、久坐、久蹲后起立后显着，会不会随同血压改动？所以监测血压，发现其卧位血压动摇于 120-130 mmHg/66-70 mmHg 间，站立位后 3 分钟内血压动摇于 80-90 mmHg/40-50 mmHg。
是体位性低血压！这头晕首恶，应该就是体位性低血压。
加之患者上肢多汗、下肢无汗属交感神经功用紊乱，是糖尿病并发的自主神经病变之一，因而应考虑患者存在糖尿病心血管自主神经病变。
防治相结合 头晕不再扰
除操控患者血糖合格外，给予甲钴胺、硫辛酸、参麦注射液等药物静滴养分神经、进步血压，一起调整氨氯地平片，改为 2.5 mg，每晚睡前服用。嘱其改动体位时动作缓慢，睡觉醒后几分钟再坐起，在床边坐几分钟并细微活动四肢后再站立，站立后等几分钟再行走，以改进静脉回流。
医治 10 天患者未诉头晕，卧位血压动摇于 120-130 mmHg/66-70 mmHg，直立血压动摇于 100-110 mmHg/50-60 mmHg。
糖尿病患者为何易发体位性低血压
咱们知道，正常人可通过一系列代偿机制，如反射性血管缩短、心率加速．激素上升等来调理血压。而糖尿病因其高血糖的代谢紊乱状况，可致交感神经和迷走神经骨干脱髓鞘及退行性变，进而反射性代偿性血管缩短功用损失，站立时无法代偿性地增快心率而发作心搏出量下降，这些都为糖友的体位性低血压埋下伏笔。
糖尿病体位性低血压的发病率约 10%-13%，且与许多心血管事情的危险有密切关系，包含心肌梗死、心力衰竭、脑卒中和猝死等。
惯例筛查不行「放过」体位性低血压
糖尿病体位性低血压属糖尿病心血管自主神经病变，典型的临床表现为患者久卧、久坐、久蹲后起立发作脑供血缺少的症状，包含面无人色、心悸、出汗、头晕、眼朦、晕厥等，少量严峻病例于站立时即可发作上述各种症状，也有一些脑血供调理功用完善者无显着症状。
因为症状缺少特异性，糖尿病体位性低血压患者，常被误诊为椎基底动脉供血缺少、颈椎病、兼并的高血压未得到有用操控等。
糖尿病体位性低血压的确诊除上述临床表现外，尚应依据卧立位血压的改动成果判别：
1. 患者先于仰卧位测定血压作好记载；
2. 然后采纳立位，别离于 1 分钟、3 分钟、5 分钟、10 分钟测立位血压；
3. 将立位血压与卧位血压作比效，当卧立位缩短压之差大于 20 mmHg 和（或）舒张压之差大于 10 mmHg，并继续在至少 2 分钟以上时，则可确诊为本病。
4. 一旦采纳平卧位后，上述症状能消除，或兼并排汗体系、胃肠道体系、泌尿体系等自主神经体系病变，则进一步支撑糖尿病体位性低血压的确诊。
要进步本病确诊率，最简便易行的办法是对一切糖尿病患者惯例查看卧立位血压。别的某些降压药物如α受体阻滞剂亦可诱发体位性低血压，应留意辨别。
活跃防治 让血压不再「蹦极」
本病医治首要操控血糖，但应谨防低血糖。辅导患者于卧位、久蹲后站立时，动作宜缓慢，睡觉时应将床头举高 20-30°，防止血管扩张要素如喝酒、进食过多以及在酷热环境下长期作业，防止及慎用扩张血管的药物及利尿剂，高血压者必要时睡前服用降压药。穿弹性长袜及腹部加纱带，是削减下肢血液瘀积、升高立位血压的办法。
严峻者药物医治选用 9α氟氢化可的松，其滞钠效果可增加血容量，并可增加对周围血管阻力，一般使用剂量为 0.3 mg/d，应从小剂量开端，防止发作高血压、浮肿和低血钾，并监测其升糖效果。米多君选择性效果于α受体，使直立性低血压患者血压显着升高，用法为 2.5 mg/次，每天 2-3 次。
只要防治结合，才能让血压平稳，不再「蹦极」。
本文作者 | 徐乃佳，武汉市中医医院内分泌科主治医师
本文版权 | 文章已获作者独家授权丁香园发布
