现在，全球约 4.15 亿人患糖尿病，其间 2 型糖尿病占 90% 以上，对患者及宗族构成了深化的身心苦楚，并对卫生保健体系构成巨大担负。来自英国莱斯特大学的 Chatterjee 教授总结了 2 型糖尿病的确诊、医治、现有争议和未来护理方向等方面的最新开展，近期宣布在 The Lancet 杂志。
2 型糖尿病是由于靶器官胰岛素反抗或胰腺β细胞功能妨碍导致的相对胰岛素缺点。1980 年到 2004 年间，2 型糖尿病发病与患病率升高了四倍。作为 2015 年第六大首要致残原因，2 型糖尿病对个人和社会构成巨大经济担负，约合 8250 亿美元。
盛行病学与病理生理学
跟着全球肥壮、身体久坐与高热量饮食潮流的盛行，2 型糖尿病患者数量空前添加。2 型糖尿病发病率与盛行率依据地舆区域而改动，超越 80% 的患者生活在低一级至中等收入国家，但整体趋势是自 1980 年以来每个国家的糖尿病患病率都呈现显着升高。此外，全球约 3.18 亿人处于葡萄糖调理受损的临床前状况，但经过强化生活方式、药物或两者联合可反转或推迟 2 型糖尿病进程。
2 型糖尿病受遗传和环境要素的两层影响。2 型糖尿病全基因组相关研讨现已判定出血糖遗传性状的常见变异体，但这些仅占整体性状的 10%，这标明稀有变异体是很重要的。遗传要素评分与糖尿病全因逝世高危险相关，尤其是患肥壮和糖尿病的非西班牙裔白人，这说明环境与生活方式对下降逝世率的重要性。
2 型糖尿病特征为：高胰岛素血症、胰岛素反抗和胰腺β细胞衰竭（高达 50% 的细胞凋亡）。肠促胰岛素效应、结肠及其菌群的改动、免疫调理反常和炎症现已作为重要的病理生理要素，有望成为未来医治的靶点。由高血糖导致微血管和大血管并发症的机制是内皮功能妨碍、晚期糖基化终产物构成、高凝状况、血小板反响性添加、钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）高表达，以上这些都是糖尿病的医治靶点。
2 型糖尿病的防备
有充沛依据标明，饮食和运动疗法能经过操控肥壮与葡萄糖调理受损来防备 2 型糖尿病，二甲双胍与噻唑烷二酮的药理学医治相同能在较小程度上防备糖尿病。
美国糖尿病防备方案（DPP）研讨共归入 3234 例超重或肥壮且葡萄糖耐量受损的患者，均匀随访 2.8 年，成果标明，与安慰剂比较，生活方式干涉（身体训练和旨在减轻体重的低脂饮食）能下降 2 型糖尿病危险，且较二甲双胍疗法更有用。该定论适用于一切患者集体，不管性别、种族来源或遗传倾向。二甲双胍对妊娠糖尿病病史的女人患者最有用，而生活方式干涉对 60 岁以上患者最有用。此外，DPP 15 年的随访（DPPOS）研讨显现，生活方式干涉疗法可下降糖尿病发病率约 27%，而二甲双胍疗规律下降 18%。
2 型糖尿病的筛查与前期确诊
具有 2 型糖尿病危险的个别有必要进行筛查，以削减微血管和大血管并发症的发作及开展。现在引荐时机筛查，它是经验证的危险评分，适用于各个国家及研讨。该办法可辨认高危险患者，并经过丈量空腹血糖、HbA1c 浓度或口服葡萄糖耐量实验确诊。HbA1c 浓度是一种安稳的确诊办法，不需求检测空腹血糖，而且在横断面相关中能猜测视网膜病变状况，因而是 2 型糖尿病的首要确诊办法。可是，HbA1c 浓度并不能用于年纪<18 岁的儿童、孕妈妈或红细胞妨碍（如贫血）患者的确诊。
1 型糖尿病、2 型糖尿病、单基因糖尿病或成年发病型糖尿病（MODY）四者有时难以辨别，这是由于 2 型糖尿病在年青时确诊的事例越来越多。作为循环血浆胰岛素的代替标志，C 肽浓度是一种有用的方针，由于 C 肽一般在 1 型糖尿病初诊的 3 年内无法检测。确诊 MODY 则需较高水平临床辨别，尤其是 25 岁以下、疾病程度相对细微且伴糖尿病宗族史的纤瘦患者。此外，MODY 确诊还需对常见基因突变进行检测，如 HNF-1α、HNF-4α 和 GCK 等。别的，潜在的本身免疫性糖尿病或许被误认为为 2 型糖尿病，虽然它的表型和天然史与 1 型糖尿病十分类似，其首要特征为临床症状时间短发作、胰岛素医治后病况敏捷开展（约 6 个月）。因而，糖尿病类型的辨别存在困难，现引荐以β细胞为中心的医治结构。
2 型糖尿病的前期检测是以患者为中心，改进血糖操控并使并发症最小化。最佳办理包含生活方式的干涉（如瘦身、添加训练、健康饮食、戒烟、削减酒精摄入）和降糖疗法。这些医治办法应在确诊时由结构性教育和自我办理方案支撑，必要时结合心思辅佐。一项超越 5000 例糖尿病患者的随机对照实验显现，生活方式干涉不能改进心血管并发症，但干涉医治 6 个月后，患者体重、腰围、高密度脂蛋白（HDL）和 HbA1c 浓度都显着下降，且身体活动添加，此外还能下降女人性功能妨碍与抑郁症，改进生命质量，并能防备或推迟缓慢肾脏疾病。
微血管与大血管并发症的办理
心血管疾病是 2 型糖尿病的首要大血管并发症，添加逝世危险 3-4 倍。大型多中心研讨成果标明，紧密血糖操控并不能显着改进大血管并发症进程。UKPDS 研讨归入 5102 例新诊 2 型糖尿病患者，随机承受二甲双胍、磺脲与胰岛素的惯例医治或强化医治，成果标明十年的强化血糖与操控血压能显着改进微血管并发症，如视网膜病变和白蛋白尿，但不能改进大血管并发症，即便二甲双胍可致心肌梗死危险下降 39%。随后的几项随机对照实验，包含 ACCORD、ADVANCE、VADT 和 Steno-2 都证明了强化医治能改进微血管并发症。可是，荟萃剖析标明，强化医治添加了严峻低血糖危险，但对全因逝世或中风并无影响，而且不能改进大血管并发症，如非致死性心肌梗死和冠心病。
自从 2008 年关于罗格列酮的荟萃研讨后，美国食品药品办理局（FDA）主张，一切新式降糖药均需求监测患者心血管疾病危险，并由独立委员会对心血管结尾进行判别。首要心血管结尾界说为：丧命和非丧命性心肌梗死、卒中或其它心血管逝世的总和。一项超越 95000 例患者承受一切降糖医治的荟萃剖析标明，体重添加 1 kg 可导致心衰危险添加 7.1%，但根底胰岛素方案与心衰危险并无相关性，而 DPP-IV 按捺剂与 PPAR 激动剂医治均能升高心衰危险，虽然该效应具有异质性。
肥壮症的办理
约 60% 糖尿病患者患有肥壮症（体重指数 BMI ≥ 30 kg/m2），且伴胰岛素反抗。肥壮症可经过改动生活方式来医治，药物医治、极低热量饮食和瘦身手术也可考虑。关于重度肥壮患者（BMI>35 kg/m2），极低热量饮食（≤ 800kcal/天）和肥壮手术均能显着下降体重、缓解 2 型糖尿病。一项小型研讨中，30 例 2 型糖尿病患者中断了降糖医治且随后进行了极低热量饮食 8 周，成果发现 40% 患者在 6 个月时仍保持空腹血糖浓度低于 7 mmol/L，标明该法可有用缓解糖尿病，且与无应对者比较，应对者基线胰岛素浓度更高，糖尿病继续时间更短。此外，与减重或至药物医治至少 5 年比较，瘦身手术对肥壮症更有用，尤其是 Roux-en-Y 胃分流术和袖状胃切除术，但有必要紧密监测血糖，由于该法能添加高血糖危险。
2 型糖尿病的药物医治
现在，二甲双胍仍然是 2 型糖尿病患者的首选药，除外肾危害等禁忌证，其机制为下降肝葡萄糖输出、增强外周安排敏感性，并影响 GLP-1 分泌。二甲双胍能有用下降 HbA1c 浓度 1%-2%，对体重无影响，不会引起低血糖，还能轻度改进血压与血脂。跟着剂量的逐步滴定，胃肠道副效果可缓解，乳酸性酸中毒危险也极低，但与维生素 B12 缺乏症相关。虽然低剂量的二甲双胍能慎重用于轻中度缓慢肾脏病患者，二甲双胍仍禁用于中重度缓慢肾脏病患者。此外，与磺脲类和安慰剂比较，二甲双胍可下降心血管危险。
磺脲类药物如格列齐特与格列美脲，效果于 β 细胞影响胰岛素分泌，效果牢靠且成本低，是联合医治的榜首挑选。可是，该药可导致低血糖，添加体重，而且与心血管不良结局相关。其间，与二甲双胍比较，磺脲类相关低血糖危险高达六倍。与二甲双胍和噻唑烷二酮类比较，该药单一医治时不具有耐久降血糖效果。格列奈类如瑞格列奈、那格列奈，效果机制与磺酰脲类类似，但效果较差，继续时间较短，可导致低血糖危险，适用于需短期效果、膳食相关的胰岛素分泌患者，如轮班工人，禁食或中重度肾衰竭患者。
噻唑烷二酮类，也被称为 PPARγ 激动剂，如罗格列酮、吡格列酮。它能改进靶器官的胰岛素敏感性，可是其运用一直存在争议。曲格列酮由于肝毒性被撤回，而罗格列酮因心血管不良事情很少运用，虽然后者曾被辩驳。这类药能长效操控血糖，进步 HbA1c 浓度 1%，但不会导致低血糖，除非与磺脲类或胰岛素联合，还能添加体重高达 6 kg。吡格列酮可用于缓慢肾脏病一切阶段，但心衰患者禁用（纽约心脏协会 3、4 期研讨）。虽然关于吡格列酮与膀胱癌危险的相关依据尚不断定，它仍然能添加骨折、前列腺癌和胰腺癌的危险。
肠促胰岛素医治包含皮下打针 GLP-1 受体激动剂和口服 DPP-IV 按捺剂。GLP-1 激动剂能触发 GLP-1 样效应，即促进胰岛素分泌、下降胰高血糖素分泌、下降肝葡萄糖输出、推迟胃排空和添加饱腹感。该类药能有用操控血糖、下降 HbA1c 浓度 1%，下降体重高达 4 kg，而且低血糖危险较低，除非与磺酰脲类或胰岛素联用。它的首要副效果是开始用药会厌恶、吐逆，但跟着剂量滴定逐步缓解。GLP-1 受体激动剂禁用于缓慢胰腺炎或胰腺癌史患者，虽然胰腺癌危险并未添加。与胰岛素单一运用比较，GLP-1 受体激动剂与长效胰岛素的联用，如德谷胰岛素与利拉鲁肽、甘精胰岛素与利西拉来的联用，均能削减低血糖危险、添加体重，还能下降胰岛素剂量。整体来说，最有用的 GLP-1 受体激动剂是艾塞那肽与利拉鲁肽。DPP-IV 按捺剂如西他列汀、沙格列汀、利格列汀、维格列汀或阿格列汀，能增强生理性 GLP-1 效果，进步 HbA1c 浓度 0.7%，但不会引起低血糖，除非与磺脲类或胰岛素联用。此外，它在中重度肾危害患者中具有杰出的耐受性与安全性。
SGLT-2 按捺剂如达帕肝素、卡那肝素和 empagliflozin，是最新降糖药。这些药物经过按捺肾近端小管 SGLT-2 分泌来添加尿葡萄糖分泌。来自达帕肝素与卡那肝素的荟萃研讨证明，该药能有用下降血糖、下降 HbA1c 浓度约 0.7%，还能经过尿糖和尿能量丢失（每日高达 320 千卡）的机制来显着下降体重。SGLT-2 按捺剂不会引起低血糖，除非与磺脲类或胰岛素联用，首要副效果是尿路或生殖道感染，在女人更为常见。它在中重度肾危害患者中效果较差，eGFR 低于 30 mL/min/1.73m²时则禁用，还能导致真性糖尿病性酮症酸中毒，在急性起病或住院期间应停用。此外，卡那肝素与骨折、外周血管疾病相关。
在整体血糖操控方面，胰岛素是最有用的，能下降 HbA1c 浓度 1.5-2%。可是，胰岛素会添加低血糖危险，尤其是晚年患者，体重均匀添加 4 kg。抱负来说，应运用算法优化胰岛素滴定，以快速到达血糖方针，但实践上存在胰岛素医治的不良依从性，原因或许包含：对低血糖或体重添加的惊骇、自我打针的实践差异、对胰岛素心思反抗，以及生活方式约束等相关要素。有研讨标明，根底胰岛素联合口服降糖药或其它皮下医治时，其成效与安全性最高，虽然餐间胰岛素（每日 3 次）相同有用，但后者显着添加低血糖危险。
在针对根底胰岛素与胰岛素类似物的研讨中，并未发现两者首要成效的差异，可是运用胰岛素类似物如甘精胰岛素与地特胰岛素，能下降夜间低血糖和症状性低血糖危险，但并非悉数低血糖危险，两者在效果与安全性上并无显着不同，但地特胰岛素添加体重程度较轻，且胰岛素剂量要求较高。十分长效的胰岛素类似物如德谷胰岛素，能下降夜间低血糖危险。高强度制剂如甘精胰岛素 U300 和胰岛素 U500，适用于因胰岛素反抗而需求高剂量的患者。
血糖优化与保持的困难
优化降糖的首要困难点是临床惯性与医治不依从性。临床惯性为医疗保健专业人员不愿意发动或调整医治，可是这种临床惯性添加并发症危险。医治不依从性对卫生保健经济构成相当大的财政担负，数十亿美元糟蹋在购买却未运用的药物上。为此，专业人员和患者可经过结构化教育、电子警报、遵照攻略、定时检测 HbA1c 与血糖浓度，以及自我办理等解决困难。
2013 年美国糖尿病与内分泌协会将糖尿病患者的医源性低血糖界说为一切反常低血糖、具有潜在危害的个别事情。低血糖危险随糖尿病继续时间而添加，尤其是运用磺脲类、氯茴苯酸类与胰岛素医治。其它降糖药如二甲双胍、噻唑烷二酮、DPP-IV 按捺剂、GLP-1 受体激动剂和 SGLT-2 按捺剂，假如与此联合仅添加低血糖危险。比较安慰剂或其它降糖药，患者运用磺脲类药导致低血糖危险升高 3 倍，且基线 HbA1c 低或 BMI 高的患者，危险进一步升高。
在晚年患者（年纪>65 岁）中，低血糖是医治存在的最大困难，这是由于对疾病认知缺乏、跌倒危险、多种药物联合、自主神经症状削减、负反馈调理削减或认知危害。HbA1c<42 mmol/mol 或>75 mmol/mol，和伴肾脏或认知妨碍的糖尿病患者更易发作严峻低血糖。解决办法首要包含：评价骨折与认知妨碍危险，挑选与低血糖无关的药物并滴定至最小有用剂量，对血糖浓度高于 7 mmol/L 者如有必要可放宽血糖方针。由于晚年人患微血管与大血管并发症危险显着较高，所以不应将低血糖作为评价最佳血糖操控的规范。
患 2 型糖尿病的年青患者（年纪<25 岁）一般具有其它代谢反常的特征，包含高脂血症、高血压、脂肪肝、微量白蛋白尿，而且大血管与微血管的并发症和逝世危险显着升高。二甲双胍和胰岛素是医治 18 岁及以下糖尿病患者的仅有药物。新药如 DPP-IV 按捺剂正在年青患者中进行实验，但招募儿童较为困难。
2 型糖尿病的新式医治与展望
在短期内，极低热量饮食或瘦身手术能完成糖尿病缓解，但这两种办法或许构成潜在的损伤且不能大范围施行。干细胞研讨能添加β细胞数量，推迟 2 型糖尿病开展，但仍需额定降糖医治。胰岛素医治包含生物胰腺，或许仍是 2 型糖尿病未来的医治战略。
跟着对 2 型糖尿病病理生理的深化了解，有望完成个别化的靶向医治（精准医学）。按捺胃口的激素如神经肽 Y-Y、瘦素、GLP-1 或胃口按捺剂的效果尚处在研讨中。在啮齿动物模型中，GLP-1、胃按捺性多肽与胰高血糖素受体的三重激动剂能有用改进血糖，按捺热量摄入。可是，在靶向药物制剂临床运用前，有必要知道和了解其对表观遗传要素如变老、环境、生活方式等基因型的影响。虽然尚无依据显现贵重的生物符号（如高敏感性肌钙蛋白 T、N-结尾激素脑利尿钠肽）能改进糖尿病结局，但将这些符号归入现有危险评分，可改进心血管危险分层，然后优化患者结局。
CSII（胰岛素泵）是用于 1 型糖尿病患者的胰岛素投递设备，可是尚未被广泛用于 2 型糖尿病。前期实验成果标明，胰岛素泵能改进葡萄糖安稳性、操控血糖，并可经过继续葡萄糖监测体系，尤其是餐后血糖操控而增强。胰岛素投递体系包含贴片设备和吸入器，但生物利费用、有用性和安全性仍需评价。
胰高血糖素受体拮抗剂（如 PF-06291874）是一类新药，具有杰出的医治潜力，尚处在长时间实验评价中。这类药物能下降空腹血糖，保持每日葡萄糖浓度约 14 天，且低血糖危险较低。正在开发的其它降糖药包含：成纤维细胞生长因子类似物、脂联素受体激动剂、细胞糖皮质激素按捺剂、挑选性 PPAR 调理剂、imeglimin 和葡萄糖激酶激活剂。
临床结语
2 型糖尿病的医治依据正在敏捷增长，在前期确诊后供给有用的多学科护理、结构化教育与自我办理能完成有用降糖。防备 2 型糖尿病是或许的，需极力施行国家层面的防备方案。一旦糖尿病开展，有必要以患者需求与现状为中心，活跃施行糖尿病办理，以缓解病况，削减并发症，并改进生命质量。
