作者：许淑云1、陈蕾1
1 华中科技大学同济医学院隶属同济医院
来历丨呼吸界
（ ID：BREATH-CIRCLES）
导语
临床上许多疾病存在「同病异影」及「异病同影」的体现，易漏诊及误诊。肺内斑片影除需考虑感染性病变，有时还需考虑非感染性疾病或许。这就需求咱们临床工作中不放过任何一个细节，才干做到「柳暗花明又一村」。
病例简介
现病史：患者女人，48 岁，以「咳嗽、咳痰八月余」入院。患者入院前八个月无显着诱因呈现咳嗽，伴咳痰，为白痰，咳嗽程度较轻，无发热、脓痰、咯血、呼吸困难等症状。
连续于外院就诊，给予抗细菌医治（头孢+左氧氟沙星）二十余天（2017 年 8 月 30 日至 2017 年 9 月 22 日），确诊性抗结核医治（异烟肼+利福平+丙嗪酰胺+乙胺丁醇）三月（2017 年 9 月 23 日至 2017 年 12 月 26 日），经验性抗真菌医治（伏立康唑胶囊）一月（2017 年 12 月 27 日至 2018 年 2 月），患者症状无改进，自行停用抗真菌药。
体格查看：生命体征平稳，心肺腹查体未见反常。
既往史：既往体健，从事服装加工数年。
辅佐查看：
CRP 2.5 mg/L↑，血沉 76 mm/H↑；
血常规、血生化、风湿全套、类风湿全套、免疫全套、ANCA 及抗 GBM 抗体、肿瘤全套均阴性；
T-spot、PPD，干扰素 AO 及 BO 及血清 G/GM 实验均阴性；
外院经皮肺穿刺病理陈述：镜下见极少数肺安排，间质纤维增生，很多缓慢炎细胞滋润，另见少数横纹肌安排，未见清晰结核及肿瘤病变。
胸部 CT：
2017 年 9 月 22 日：
2017 年 10 月 24 日：
2017 年 12 月 26 日：
2018 年 3 月 17 日：
提出问题
患者为中年女人，既往体健，无相关疾病史。因「咳嗽、咳痰」入院，外院通过系统性抗细菌、抗结核及抗真菌医治，病变重复呈现，且部位多变，但患者症状未见显着加剧。
外院及我院相关辅佐查看仅提示血沉及 CRP 升高，外院左上肺经皮肺穿刺病理未见肿瘤、结核、真菌等病灶。患者肺内斑片影的性质是什么？
根据上述查验及查看成果，入院有如下考虑：
1、宿主免疫力正常， 兼并其他特别病原体所造成的的感染：如非结核分枝杆菌、结核分枝杆菌获得性耐药或许伏立康唑耐药真菌；
2、患者为非感染性病变，如肺癌，此次印象学提示右上肺新发病灶，是否需二次经皮肺穿刺活检以进一步清晰确诊；
3、宿主存在其他部位感染灶，致使肺部病灶重复呈现，难以吸收。
深入分析
1、患者重复屡次复查胸部 CT，肺内病灶较重，但患者症状轻，无显着感染中毒症状，且外院屡次查结核培育、安排真菌培育均阴性，是否为非感染性疾病所造成的；
2、患者 3 月份复查胸部 CT 提示左肺病变较前显着吸收，右上肺新发病灶，但患者未针对肺癌行相关医治，故肺癌确诊根据不充分，需考虑行二次经皮肺穿刺活检；
3、患者并无其他部位感染相关症状，根据不充分。
医治通过
入院后完善心脏、腹部、肾脏彩超，均未见显着反常。入院行肺功用查看：
中晚期呼气流速下降；
肺弥散量轻度下降。
为尽或许防止二次经皮肺穿刺活检，嘱患者家族带着相关证明资料将第一次经皮肺穿刺活检标本于我院病理科进行会诊，会诊成果如下：
结合上述病理会诊，根据外院及我院屡次复查胸部 CT 及相关查验成果，考虑确诊隐源性机化性肺炎，给予强的松 40 mg，每天一次口服医治，两周后（2018 年 4 月 11 日）复查胸部 CT 可见左肺未见新发病灶，右肺斑片影根本吸收。
2018 年 4 月 11 日胸部 CT
医治反思
1、隐源性机化性肺炎易误诊或漏诊：当肺内呈现斑片影时，除需考虑感染性要素之外，仍要扫除有无非感染性要素所造成的，特别当患者一切有关病原学检测均为阴性时，需及时转化思路以求及时得到正确的诊治；
2、隐源性机化性肺炎为临床-放射-病理确诊，胸部印象学的动态改动尤为重要，病理标本尽或许请呼吸病理相关专家阅片，以求得到临床需求的病理陈述，而不仅仅是描述性陈述单。
3、隐源性机化性肺炎易复发，在医治过程中除需考虑激素相关副作用外，需嘱患者定时复查印象学，以便及时调整激素用量。
修改｜安佳蔷
文章转载授权及协作事宜请联络「panda_wqy」
