Kocher-Langenbeck(K-L)入路是医治累及髋臼后柱的移位骨折最常用的手术入路。但是K-L入路在暴露延伸至坐骨大切迹角的横行或后柱骨折的时分是有困难的，所以常常会运用大转子截骨或改进的K-L入路。传统的K-L入路需求劈开臀大肌和堵截髋部短的外旋肌群。为了削减与入路相关的软组织损害，削减异位骨化、术后神经损害、外展肌无力及关节生硬等并发症，现在大多选用改进的保存外旋肌群的K-L入路处理移位的、独自的没有边际紧缩的髋臼后壁骨折。本文报导了选用保存外旋肌群的改进后入路处理简略及杂乱的髋臼后壁-柱骨折的经历。
Ahmet Y.Sarlak医师对2007年6年至2011年5月期间，41例患者（42个髋关节）的移位的髋臼骨折，运用保存外旋肌群的改进入路进行ORIF。37例患者（38个髋）完结随访。
手术办法：患者全麻俯卧于可透视的手术台上。运用部分的Henry坐骨神经皮肤堵截。堵截起于髂后上棘约一手宽的上方髂嵴，向外侧走行为过大转子后，斜形向后转向臀肌皱褶（图1）。
图1：堵截示意图。虚线表明不选用的Henry原堵截远近侧臂。
不剥离臀大肌在髂嵴上的起点，从阔筋膜张肌与臀大肌空隙进入，将臀大肌翻向后方。远端的臀大肌股骨止点也不堵截。将臀大肌向后翻起即可供给完好的后骨盆及坐骨神经视界。进入外旋肌群浅层，骨折或必要时的关节囊的暴露能够经过臀中肌-梨状肌空隙或梨状肌-上孖肌空隙（图2）。
图2：臀大肌向后方翻起，暴露坐骨神经、短的外旋肌群和坐骨。（1）股后侧皮神经；（2）臀大肌；（3）臀中肌；（4）梨状肌；（5）上孖肌；（6）闭孔外肌；（7）大转子；（8）下孖肌；（9）坐骨神经；（10）股方肌；（11）坐骨；（12）臀大肌的远端肌腱（维护）。
坐骨神经和股后侧皮神经的空隙下面便是坐骨。游离半膜肌起点向内侧牵开股二头肌起点，坐骨后外侧壁即可暴露。大大都骨折时牵开臀中肌能够添加近端视界以便于复位移位的后侧骨折块。在横型骨折时，能够在堵截近端运用复位钳夹持髂骨及坐骨切迹并进行加压（图3A）。运用斜形4.5mm重建钢板经过梨状肌和外旋肌群下方从坐骨外侧至髂骨翼下方对骨折进行加压固定。钢板暂时以克氏针固定于坐骨（图3B），完结复位后，进行终究准确固定（图4A和B）。
图3：（a）相片显现术中在“上窗口”行骨折复位。（b）经过梨状肌和短外旋肌群刺进4.5mm重建钢板并以克氏针暂时固定。（1）臀大肌，（2）臀中肌，（3）梨状肌，（4）骨折线，（5）大转子，（6）联合腱（上孖肌、闭孔外肌和下孖肌），（7）坐骨神经，（8）克氏针。
图4：（a）在梨状肌与上孖肌之间骨折已完结大体复位。然后向下部髂翼和坐骨打入螺钉进行终究固定。（1）臀大肌，（2）臀中肌，（3）梨状肌，（4）重建钢板，（5）联合腱，（6）坐骨神经，（7）大转子，（8）坐骨。（b）相片显现相同过程。（1）股后侧皮神经，（2）坐骨神经，（3）保存的短外旋肌群。
术后一切患者行髋部被迫活动训练。6-12周后扶双拐或助行器进足趾着地的部分负重活动。
选用保存外旋肌的改进后入路的术中均取得满足复位及内固定（图5-7）。均匀随访时刻35.8个月。均匀手术时刻2.5小时。均匀术中出血730ml。术后骨折复位分级：解剖复位28例（74%），一般8例（21%），差2例（5%）。Matta印象学分级：优异18例（47%），杰出11例（29%），一般7例（18%），差2例（5%）。改进的Merled’Aubigne & Postel临床作用评分：优异20例（53%），杰出8例（21%），一般8例（21%），差2例（5%）。10人呈现异位骨化，7人为1度，2人为2度，1人为3度。9人呈现髋关节后脱位，这9人在术中都见到不同程度的外旋肌群损害。没有呈现股骨头缺血性坏死。没有呈现坐骨神经的医源性损害。2例患者呈现术后前期浅表感染，予抗生素医治后愈合。
图5：25岁患者髋臼后壁骨折。（a）骨盆正位片，（b）CT示后壁骨折伴股骨头后脱位，骨折线向髋臼后上方延伸，（c）运用改进后入路行切开复位内固定的术后X片，（d）5年后随访的X片。复位等级为解剖复位。
图6：47岁患者双侧髋臼横行骨折。（a）术前骨盆正位X片，（b）CT三维重建示双侧髋臼横行骨折，（c）经过改进后入路行ORIF，（d）术后3年随访的骨盆平片。
图7：48岁患者髋臼横型和后壁骨折。（a）术前骨盆X片，（b）术前CT显现横型和后壁骨折伴股骨头后脱位。（c）经过改进后入路行ORIF后的术后X片，（d）术后3年随访的X片，显现1度异位骨化。
作者们以为K-L入路对髋臼后上和上壁的暴露是有限的。Magu & Josten提出运用保存外旋肌的改进K-L入路医治选择性髋臼后壁骨折。这种微创入路的意图是经过相对较大的堵截，避免了对骨折块广泛的解剖剥离引起的缺血，避免医源性损害股骨头血供及能够前期行恢复训练。
股骨头负重区的血供源自旋股内动脉。医治后壁骨折时医源性损害旋股内动脉及其交通支被以为是股骨头缺血坏死的原因之一。旋股内动脉穿过股方肌和下孖肌空隙，其深支在外旋肌腱堵截及从头缝合时简单受损，然后呈现股骨头的缺血性坏死。理论上，保存外旋肌的改进K-L入路能够避免医源性的股骨头缺血坏死。Magu运用梨状肌-臀中肌空隙做为“上窗口”，外旋肌群-坐骨结节空隙做为“下窗口”。Josten运用相同入路时，运用梨状肌-上孖肌空隙做为“上窗口”，肌方肌-下孖肌空隙做为“下窗口”。
文章作者们以为在臀大肌和阔筋膜张力之间的平面内操作有利于在保存外旋肌群时进行近端的深层解剖，简单进入髋臼后上及上方，并避免了臀大肌的失神经化。保存外旋肌群并不影响直接进入真性骨盆及髋臼。由于骨折的形状的不同，所以在外旋肌上对“上窗口”固定界说或许并不牢靠。作者们依据骨折形状选用Magu或是Josten界说的“上窗口”。关于“下窗口”，作者们固定选用Magu的办法，即外旋肌群-坐骨结节空隙，由于Josten的“下窗口”存在着医源性损害旋股内动脉的危险。
经过这个入路，大都骨折，能够经过梨状肌上、下空隙轻松的得以处理。这个入路的首要困难是堵截下段在坐骨神经和股后皮神经之间有静脉丛，术中需求慎重的解剖以避免呈现令人烦恼的出血。外旋肌肉坚持完好时企图移动关节内的骨块是很困难的，所以在上孖肌、闭孔内肌和下孖肌之间的有限的窗口内很难复位延伸至后下壁的破坏性骨折，这是这个堵截的限制。手术伤口最小化，异位骨化也将显着减小，术后因而能够取得更好的活动范围。Magu和Josten均报导选用这一堵截将显着削减异位骨化的发作及医源性软组织的损害。
