1960 年胸外心脏按压术面世 [1]，从此这项技能作为心肺复苏的核心技能之一为全世界的医师广泛使用，解救了很多生命。可是心脏按压有时能够构成患者受伤，按压损害一旦发作，将给医患两头带来巨大损害。展开心脏按压损害的相关研讨不光至关重要，并且势在必行。
心脏按压损害包含胸骨骨折、肋骨骨折、心脏及心包损害、血气胸、肺脏、肝脏、脾脏及胃肠损害等。心肺复苏超越 10 min 就或许导致患者肋骨骨折、内脏受损。心脏按压损害有时是不可防止的，有时等不到按压 10 min，乃至在榜首下按压的时分就或许构成骨折。
笔者在 26 年的院前急救作业中曾亲身为患者施行过数百次心肺复苏，据大略回忆，在心脏按压时压断患者胸骨及肋软骨的状况约 20 次，乃至更多。信任每个常常从事急救及复苏的临床医师都有同感，按压损害难以防止。
一旦按压损害发作，将会影响复苏质量，文献 [2] 报导按压发作的严峻损害有时乃至是直接死因。别的，按压损害或许倒持泰阿，引发医患胶葛乃至诉讼。虽然在绝大多数状况下患者的逝世是由于原发病构成的，与按压损害无关，但由于患方对错医务人员，不或许真实了解患者的死因，有时诉讼在所难免。
追根寻源：心脏按压损害原因剖析
心脏按压术面世后，各国医务人员对其根本技能及办法的了解和运用不尽相同，为此历年来美国心脏协会（AHA）、世界复苏联络委员会（ILCOR）等安排出台了数次心肺复苏攻略，每次均提出了改善办法 [3]，标准了心肺复苏办法 [4]。虽然如此，按压损害依然层出不穷，这是为什么呢？
心脏按压损害首要来自于按压者的手掌对患者胸壁施加的力，这是不是阐明心脏按压术的规划有问题？依照常理，假如规划没问题，是不会发作按压损害的。作者的研讨结论是心脏按压术的规划没问题。那么问题出在哪里呢？与按压损害相关的要素有以下 5 点：
1. 按压办法
按压动作粗犷，揉面式按压特别是选用冲击式按压简略导致骨折。[5] 此外，按压者最简略犯的过错：非笔直 90°的心脏按压也是导致损害的重要原因。
2. 按压部位
心脏按压术的核心内容之一就是操作者仅用掌根触摸患者胸壁（图 1），这样做就能防止将手压在两头单薄的肋软骨上（图 2），此刻按压开释的力被胸骨彻底吸收并均匀涣散，然后防止了损害发作。可是，在实际操作时，按压者无法至始至终确保自己的掌根不违背患者的胸骨。有时按着按着就或许不自觉地按到了胸骨外的部位，假如不小心压在了单薄的肋软骨、剑突或上腹部等，就或许构成损害。
图1 按压办法：仅掌根触摸患者胸壁
图2 按压避开了胸壁的单薄部位
3. 部分压强
由于按压术要求仅仅是按压者的掌根触摸患者胸壁，这样就会使该受力部位的压强增大。依据测算，对成人患者复苏时，按压能够发作 30～50 kg 压力，这些力将悉数会集在掌根的有限触摸面积（约 30 cm2）内，这样使患者胸壁上的较小面积承受了较大压力。并且这些压力是在非常短的时刻（0.25s ～0.3 s[注]）内涌向患者胸壁、并且重复进行的。
特别是假如按压者的掌跟平面无法与患者胸壁平行时，下压的力气就会会集在操作者尺腕关节的尺骨小头上，构成一个点（约 3 cm2），使压强更大，使患者胸壁受伤。由此可见，以 30～50 kg 的力气，以每 0.6 s 一次的频率，长时刻接连向 3～20 cm2规模的胸骨或肋软骨冲击，如此很难防止损害。
注：心脏按压频率为 100～120 次/min，即每 0.05～0.6 s 按压一次，加之按压及放松比为 1∶1，故在 0.05～0.6 s 的按压时刻内还有一半是放松时刻，因而按压时每次向下按压的时刻为 0.25～0.3 s。
4. 患者胸壁的顺应性及胸骨、肋骨的抗压才能
顺应性即柔韧性，患者胸壁顺应性强时，按压时其胸壁能够经过及时的变形，将按压的力涣散化解，然后防止按压损害发作。但老年人、部分女人和消瘦患者的胸壁顺应性较差，肋软骨的脆性增大，柔韧性减小，加之部分患者全身骨骼脱钙疏松，使胸骨和肋骨抗压才能下降，压力来暂时不能经过及时的、恰当的变形来化解按压力而受伤。
有时即便操作者的手掌未脱离患者胸骨，过大的压强仍或许导致胸骨及肋骨直接损害。信任有经历的急救医师对此有深入的领会，患者岁数越大，按压损害越简略发作。
5. 心脏按压时刻
按压导致的损害效果是累积的。按压时刻越长，构成胸壁安排损害的或许性越大，复苏者手掌违背患者胸骨的或许性越大，越简略构成损害。而长期以来，咱们的医务人员在患者家族的强烈要求下，进行长时刻无效复苏的状况并不罕见。患者分明现已毫无生还期望（如终晚期疾病患者发作的心脏停搏等），但家族依然要求医务人员施行长时刻的复苏，这也是导致按压损害的重要原因。
归根到底，构成心脏按压损害的首要原因是操作者复苏时办法不妥、无法一直到达攻略规则的不违背胸骨的操作要求，加之患者个别要素以及按压时刻过长所形成的。上述四项要素或许独自效果，也或许彼此叠加，进而导致按压损害的发作。
应对技巧：心脏按压损害临床对策
1. 选用正确的按压办法
加强定时心脏按压操作练习及查核，防止粗犷按压、揉面式按压、冲击式按压及非笔直 90°的心脏按压；按压者有必要调整和控制自己的心情，心情的激动及不稳定将导致反常按压；按压用力时要依据患者的状况。
2. 减小患者胸壁受力部位的压强
削减压强的首要办法有将按压时的掌根触摸患者胸壁改为全掌触摸、运用按压器械复苏、将单向按压改为双向按压等。
1）将按压胸壁时的掌根触摸改为全掌触摸
操作者按压时无需抬起掌根，而选用全手掌按压，这样可使按压操作办法变得简略而天然，又能使掌胸触摸面积扩展 1～2 倍，一起使压强削减 1～2 倍。已然按压者无法一直到达到攻略规则的掌根按压的技能要求，就应改动这个规则。让患者的胸骨及两头的肋骨一起承受压力，以削减损害。操作时有必要全掌均匀用力，假如不小心使按压力气会集在手掌的某一点上，就简略构成部分压强过高而发作损害。（留意：此法仅供咱们参阅及科研之用）
2）运用按压器械复苏
临床常用的按压器械有心肺复苏机以及心脏泵等，这些器械的特征就是按压触摸点的直径在 12～15 cm 之间，按压的受力面积约等于 113～177 cm2，是掌根按压面积的 4～6 倍。增大的按压触摸面积涣散了按压效果力，就会削减损害，故器械按压非常安全 [6-7]。
此外还能够制作和运用心脏按压板，以扩展按压触摸面积。其结构由一个能够向四周旋转的手柄与一个直径 12～15 cm 的圆板结合而成。按压时急救者手握按压手柄按压（图 3），增大了按压面积。
图3 心脏按压板
3）将单向按压改为双向按压
首要使患者成侧卧体位，复苏者坐落患者头顶部，一手置于患者胸前惯例按压部位，另一手置于患者背部的相对方位，然后双臂合拢，两手掌心相对用力施压，然后放松，如此重复进行。这样可使患者胸壁由单向受力改为双向受力。由于把按压的力气均匀分给了患者的胸部和背部，按压时可使患者的部分压强削减 4～6 倍。
此外该法的另一个优点是，由于侧卧位时地心重力（地球吸引力）的效果，使患者胸廓的前后径在没有承受按压时增大，超越了仰卧位时的厚度，而按压时患者胸壁的前后径受压后显着减小。这样在按压及放松的一起效果下，使患者胸壁的活动起伏要比仰卧位的心脏按压大大提高，使患者胸腔在放松期间的负压增大，腔静脉发作更大的吸吮力气，增加回心血量，进而增加心输出量，使复苏成功的或许性增加。
作者曾用该法成功抢救了一名因溺水超时心搏骤停的 9 岁女孩，患者彻底康复，没有留下任何后遗症 [8]。虽然该法较惯例按压办法吃力，但依然值得试用。（留意：此法仅供咱们参阅及科研之用）
3. 按部就班增加按压深度
从理论上说按压深度越大，心输出量越多，故 2015 年攻略更新将心脏按压的深度提高到「5～6 cm」。可是攻略并没有考虑到，一味增大按压深度则简略构成患者胸壁损害。而临床医师在复苏时有必要考虑到这一点，由于一旦损害发作及诉讼呈现，患方不会申述攻略，只会申述医院及医师。
因而咱们绝不能机械地照搬攻略，不能在复苏时上来按压就使患者胸壁下陷 5～6 cm。其实，作者以为所谓的「5 ～6 cm」是仅仅个理论值，并没有什么实际意义。在按压时假如没有仪器监测，咱们谁能知道自己的按压深度是 5 cm 仍是 4 cm 仍是 8 cm？
因而咱们在开端按压时应该先将按压深度控制在约 1～2 cm 左右，让患者的胸壁逐渐习惯这种按压状况，然后按部就班地增加按压深度，一起边按压边找感觉，直到患者能够忍耐的最大极限深度。特别是对老年人、女人及消瘦的患者施行心肺复苏时特别如此。主张按压深度应以何忠杰主任提出的「胸廓变形度」来衡量，并展开相关研讨。
4. 拟定科学的按压时刻期限，防止长时刻无用按压
在家族的强烈要求下，对毫无生还期望的患者长时刻施行无用的心肺复苏的状况非常常见。无休止的按压不光有悖科学，并且非常风险。这么做既浪费了宝贵的急救资源，无端耗费了医务人员的膂力，还简略构成复苏损害。按压损害一旦发作，就或许成为医患胶葛的导火线。故拟定科学的按压时刻参照目标不只非常必要，并且势在必行。
2010 年攻略的成人院外心搏骤停患者心肺复苏的停止根底生命支撑的条件是 [9]：急救医务人员或救助者没有目睹到患者何时发作心搏骤停；在完成了三轮心肺复苏和主动体外除颤器（automatic external defibrillator AED）剖析后，患者没有康复自主循环；未给予 AED 电击。我国也应展开停止复苏指证的研讨，拟定出科学的抛弃复苏的参阅时刻，供急救人员参照履行。
在咱们的攻略没有出台前，对现已彻底没有生还或许的患者，假如急救者因种种原因一时无法停止心脏按压，此刻应恰当下降按压力度，以防止发作按压损害。这样做是对患者的维护，也是对心肺复苏医师自己的维护。
参阅文献：
[1] Kouweuhoven WB, Jude JR, Knickerbocker CG, et al. Closed chest massage[J]. JAMA, 1960 Jul 9, 173:1064-1067.
[2] 崔丽娟，易旭夫，冯俊双. 心肺复苏术相关损害的讨论 [J]. 临床误诊误治, 2012, 25(2): 95-97.
[3] 注：原文无作者. Emergency cardiac care committee and subcommittees American heart association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care Ⅸ ：ensuring effectiveness of communitywide emergency cardiac care[J]. JAMA 1992, Oct 28；268: 2289-2295.
[4] Berg RA, Hemphill R, Benjamin S, et al．Part 5: Adult Basic Life Support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation, 2010, Oct 19；122:S685-S705.
[5] 胡辉莹, 钟世镇. 心肺复苏中胸外按压效果及研讨进展 [J]. 我国急救医学, 2006(12):52-54.
[6] 陶一江, 陈建荣, 王世襄, 等. 冲压式心肺复苏机在 9 例心肺复苏抢救中的使用 [J]. 我国危重病急救医学, 2001, 13(3):176.
[7] 曾 艳，周朝虹. Utstein 形式下心肺复苏仪在急救使用中的优势探析 [J]. 现代防备医学, 2011, 38 (13):2675-2676.
[8] 冯 庚. 侧卧位胸外心脏按压抢救溺水儿童心搏骤停一例 [J]. 中华急诊医学杂, 2004, 13(8):517.
[9]Morrison LJ, Kierzek G, Diekema DS, et al. Part 3: Ethics: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]. Circulation, 2010, Oct 19；122:S665-S675.
本文作者为北京急救中心冯庚主任医师，授权丁香园发布。重视丁香园「心血管时刻」，在谈天框内回复「 CPR 」，即可下载 AHA 2015 年心肺复苏攻略的中文版及英文版。
