学习关键
1.伤口性腹壁疝（TAWHs）和伤口性腹主动脉损害（TAAIs）是严峻的钝伤害并发症。
2.CT是灵敏的检测伤口性腹壁疝的手法。
3.TAAIs是严峻钝伤害的并发症，只要严峻的TAAIs在体检时才示阳性。
4.鉴于只要严峻的TAAIs体检时才示阳性，实施印象学查看、外科探查、on-table 血管造影将有助于确诊。
1.简介
伤口性腹壁疝（TAWH）是一种不常见的疝类型，是因为肠道或许腹内器官穿过钝伤害构成的腹部肌肉及筋膜的残缺所形成的。医治TAWH有许多有用的手术方法。大部分伤口外科医生在处理这些事例时会联合伤口性和非伤口性疝修补术的常识。伤口性腹主动脉损害（TAAI）也是一种不常见、继发于钝性伤的并发症。TAAI常体现为：动脉瘤、假动脉瘤、夹层、决裂或许上述状况的联合。假如患者无需紧迫探查腹腔，腔内修正术是医治TAAI安全可行的手法。下面的事例概述了一个钝伤害导致腹壁疝兼并腹主动脉损害的事例。
2. 事例描绘
一名54岁的白人男性由紧迫医疗效劳（EMS）送往当地伤口中心。一棵树倒下压在他的推土机上，使他腹部遭受了严峻的钝伤害，并被困在里面2个小时。抵达医院时，患者呼吸道晓畅，呼吸运作正常，血液动力学正常。患者自述广泛性腹部痛苦。体检示，前腹壁伤害及瘀斑，皮下有一个不能回纳的胀大，触诊时灵敏作痛。伤口的超声要点评价（FAST）显现阴性。比照增强CT扫描显现：右下象限一个大型肠疝（见图1），腹主动脉假动脉瘤。
图1，比照增强CT扫描显现小肠、盲肠及肠系膜杰出腹前外侧壁构成伤口性腹侧疝。部分盲肠组成为疝囊壁，可是尾端回肠（实线箭头示）和阑尾（虚线箭头示）留在腹腔内。E，腹外斜肌；I，腹内斜肌；T，腹横机
患者被紧迫送往手术室，对不能存活的皮肤、皮下组织、筋膜进行清创，留下一10cm×8cm的残缺。伤口经腹中线延伸，全面探查腹腔后显现一个损害但可存活的小肠袢。腹部保存敞开，负压加压包扎做暂时封闭。在术后期间，CT血管造影（CTA）确诊了腹主动脉假动脉瘤（见图2）。2天后实施腔内支架放置术修补假动脉瘤。随后，送患者到手术室关腹。术中对腹部再次进行了探查示小肠健康杰出。部分封闭残缺的筋膜。伤口处移植一中厚皮片，负压加压包扎，门诊随访伤口愈合状况。
图2，A，CTA显现肠疝，箭头示腹主动脉假性动脉瘤。B，CTA的3D体绘图显现术后期间敞开性的腹部。S，皮肤；E，腹外斜肌；R,腹直肌；H疝囊
3.评论
3.1. 伤口性腹壁疝（TAWH）
一项归入3947名钝伤害目标的研讨标明TAWH的发作率仅有0.9%。儿童、成人最常见的损害机制分别是车把损害，机动车磕碰。TAWH也可由腹内压力急剧添加或许加快-减速剪切力与紧缩安全带之间的抵触引起。这种类型的疝一般发作鄙人腹部，很可能是因为天然腔穴周围的腹壁单薄所形成的，如腹股沟管处。事例中描绘的患者前腹壁遭受到揉捏伤，终究导致右下腹部发作TAWH。
在临床上，TAWH的患者可体现出部分的痛苦，瘀斑。体检中常可看到显着的膨出，触诊痛苦。CT是一种灵敏的放射性检测手法（在一系列34名TAWH患者中灵敏性显现为100%），血液动力学安稳的患者置疑发作TAWH应该考虑做CT扫描。CT乃至能够检测到体检不易查出的TAWH。血液学不安稳的患者是紧迫手术探查的指证，术中即可发现TAWH。
假如开始检测没有发现TAWH，患者随后可能会呈现并发症，如肠内容物发作嵌顿或许绞窄。尽管腹壁疝是可为仅有的征象，可是常常兼并其他腹内或许腹外的损害，包含骨盆骨折、肝裂伤、脾决裂、肠穿孔。尽管没有报导显现CT能够与先存的腹壁疝相差异，可是CT对检测相关损害及嵌顿很有协助。患者也可作为一种信息的来历，以断定腹部拱起是否清晰存在潜在的疝而不仅仅是伤口。
尽管要优先确保处理随同的损害，可是在初次手术干涉下，患者状况安稳可考虑同期实施TAWH修补术。择期手术的时刻应该取决于其他损害的性质及严峻性，患者的一般状况，疝的巨细，嵌顿的危险，还有穿过疝囊颈的重要脏器。手术探查的入路能够经过中线切断完结，；在没有其他腹内损害，修正术可经过部分切断完结。无张力疝已达到一致。紧迫探查术中运用补片一向有争议，尤其是存在其他损害时，外科医生一定要考虑到有感染的危险。
可是，补片的运用被广泛推荐在伴有其他损害的延期TAWH修补术中。一些学者最近推荐在并发空腔脏器损害或许腹部污染和腹壁疝状况下运用生物补片，尽管这种状况之前一向被认为是运用补片的禁忌症。尽管在这些状况下运用生物补片看似能够得到安全的直接及短期预后，可是长时间耐用性却不那么达观（一项研讨均匀随访21个月，疝复发率为40%）。
腹腔镜手术可用于延期的TAWH修补术或许无共存腹内损害的状况，乃至能够考虑在紧迫TAWH修补术中运用。
3.2. 腹主动脉钝性伤
继发钝伤害的腹主动脉损害很稀有；据报导发作率占不到钝伤害的1%。形成伤口最常见的原因是机动车磕碰。在减速撞击中，安全带促进伤口性腹主动脉损害（TAAI）的发作（“安全带主动脉”）。TAAI可体现为动脉瘤、假动脉瘤、夹层、决裂。TAAI常可并发其他钝伤害相关的损害（比方内脏损害、骨折）。确诊TAAI的手法有CT、CTA、手术探查。TAAI的临床体现取决于损害的类型及其严峻性。
严峻的TAAI患者可体现出急性腹痛及血液动力学不安稳。体检：腹部触诊时可有腹膜炎的征象，弱、推迟或许无下肢脉息。不太严峻的TAAI患者在临床上可体现正常，印象学成像上可偶尔发现TAAI。伤口性腹主动脉损害在血液动力学安稳不需要开腹探测时，腔内修补术是一个安全可行医治TAAI的手法。
3.3. 并发TAWH及TAAI
除了上述的事例，之前也报导过同时发作TAWH及TAAI的事例。在这个事例中，患者遭受了机动车翻车事端，发作了TAAI（体现为夹层及假动脉瘤）、TAWH、肱骨头脱位、游离腹水、肺伤害。此患者进行了腹腔镜探查，肠道切除。因为其时状况不安稳，延期实施腔内修正术。
4. 定论
钝挫性腹部损害的患者在实施完全的初次手术及二次手术查看病况时应该考虑到TAWH及TAAI。高度置疑很有必要。尽管体检常常能进步对TAWH的置疑，可是CT在显现遗失的、较小的、推迟的TAWH更灵敏。外科修补TAWH可经过开腹手术或许腹腔镜手术。鉴于只要严峻的TAAI有阳性的体征，故实施印象学、外科探查、on-table血管造影将有助于确诊。有用医治TAAI的手法有开腹手术、腔内修正术/支架植入术。
