血友病是稀有病。在欧美，血友病 A 的患病率是 10 万之 20，血友病 B 的患病率为 10 万之 4。女人血友病极端稀有。我国的患病率更低，只要约 10 万之 2.73。这种低患病率简略带来误诊。尤其是在没有宗族史提示下，以骨骼肌肉症状为首发症状的血友病患者很简略被误诊其他关节炎疾病。实际上除引发误诊外，骨骼肌肉问题也是血友病患者常见困扰。重度血友病患者的骨骼肌肉痛苦、乃至关节变形、关节功用损失的不在少数。那么咱们一起来了解血友病性关节病。
图 1 北京 307 医院的 13 岁儿童亚临床血友病关节病，以关节痛起病，临床、印象未能确诊
1. 临床特征
（1）急性关节出血：简直一切的重型血友病、超一半的中心型的血友病都发作过急性关节出血。依据计算，初次关节急性出血发作一般是 2 到 3 岁时分，即刚学会走路、跑步的时分。而这往往发作在有较大滑膜的关节，比方膝关节、踝关节、肘关节。而髋关节、肩关节则相对稀有。其他小关节急性出血就很稀有。急性的关节内出血可直接带来软骨损坏等损害。
临床特征：幼龄儿童往往体现为烦躁不安、易哭闹等，能够调查到劳累关节不肯活动、或活动受限。较大的孩子会这样描绘：关节部位生硬、关节内刺痛。医师查看关节能够发现关节肿胀、关节活动受限、关节皮肤温度增高。为了让自己舒畅，孩子们往往让关节处于屈伸位。输入凝血因子后关节痛能够敏捷缓解，一般 8 到 24 小时即可操控。有意思的是，急性出血现象一般是从这个关节「迁徙」到另一个关节。只要 25% 的患者总是在某特定关节呈现，而这往往发作在年幼者的踝关节。
图 2 急性关节出血
（2）滑膜炎：主要是关节出血影响所造成的，而关节滑膜炎症也简略导致关节出血。所以便构成了一个「出血-滑膜炎-出血-滑膜炎……」的恶性循环。发病机理上，除出血直接影响外，出血后部分安排的铁元素堆积也在诱发滑膜炎症。滑膜炎症带来滑膜重生血管，而重生血管又易于出血。所以构成了一个恶性循环。滑膜炎性增生时便腐蚀关节软骨等。
其症状特征：出血间期的关节滑膜炎也存在关节肿胀，但往往较轻。一起伴有关节皮肤温度稍增高、不过无关节无生硬、无痛苦。在滑膜炎前期，关节活动度不受限；但随病况进展会逐步呈现活动轻度受限。凝血因子输入能够打断「出血-滑膜炎-出血-滑膜炎……」的恶性循环。但跟急性关节出血不相同，一次输入并不会马到成功，这需求较长时刻的规范医治才可看到临床作用。
图 3 血友病滑膜炎示意图
（3）肌肉及软安排出血：10% 到 20% 的出血事情发作在肌肉软安排。比较费事的是肌肉软安排出血比较隐袭，缺少前驱症状。尽管往往发作在肌肉软安排受碰击或俄然扩展后。任何一个肌肉软安排都可发作，但下肢更为常见。髂腰肌的出血带来急性腹股沟痛、伸腿痛及髋关节委曲挛缩。尽管髋关节的旋转功用相对杰出（比照关节内出血），但不活跃医治会导致肿胀而压榨股神经，然后带来股神经损害的症状。比方，股四头肌肌群无力、髂腰肌无力、大腿前部和大部分内侧面积的感觉损失。感觉损失会沿小腿内侧向下延伸至足弓区域。膝反射一般削弱或查看不到。腓肠肌出血导致跟腱挛缩，然后构成马蹄足变形。关闭腔隙出血会导致肌肉坏死和神经受压。比方前臂的骨筋膜出血带来腕及手指的委曲变形。
图 4 肌肉血肿
（4）假性肿瘤：骨膜下或骨骼内出血能够构成「假瘤」。这是一个较为稀有但却很重要的征兆。儿童型「假瘤」发作在肘膝的远端，一般预后杰出。而成人的「假瘤」往往发作在股骨或骨盆。成人的「假瘤」较为固执，保存医治往往不能见效。它常见的并发症是自发性决裂、瘘管构成、神经及血管受压、骨折等。因而成人「假瘤」、儿童进行增大的「假瘤」需求手术医治。肌肉安排里大出血也能够构成囊肿，相似「假瘤」。这一般是出血吸收不全构成的，大都无严重后果。可跟儿童的常见骨「假瘤」相同保存医治。
图 5 右侧股骨假瘤
图 6 左边髂骨假瘤
（6）骨质疏松：由于关节功用受限、负重运动缺失（忧虑出血）等要素必定带来跟年纪不匹配的骨质疏松。这种骨质疏松添加患者骨折危险。强化负重运动、弥补维生素 D 剂或许有利。
小结：血友病性关节病是包括多个临床病理特征的疾病，例如软骨损坏、滑膜炎症、骨赘生成、关节周围骨纤维增生等。终晚期的血友病性关节病会呈现关节变形、关节功用损失，此刻的关节内出血频率常会下降。
图 7 30 岁血友患者关节体现：关节空隙变窄和软骨下囊肿，A 为肘关节，B 为膝关节，C 为踝关节。A、B 最为显着
2. 确诊与评价
有宗族史的病友相对简略想到血友病性关节病。但确实也有一些基因突变者、母亲带着基因的病友简略误诊。而清晰血友病性关节病的情况下，怎么前期发现血友病性关节病、精确评价关节病变特征、分期也很重要。由于这能很好辅导医治，改善预后。磁共振（MRI）仍是评价血友病性关节病的金规范。该查看乃至能够发现亚临床的关节内出血等，这对关节功用维护或许很有利。X 线更适合存在显着骨质改动的血友病性关节病。但 MRI 查看存在几个缺点：
（1）「滑膜增厚」跟「滑膜含铁血黄素堆积」的区别不能。含铁血黄素存在磁灵敏伪影搅扰。因而 MRI 查看往往会夸张含铁血黄素累及规模。
（2）MRI 查看需求较长时刻，低龄儿童往往不能自动协作，予以麻醉冷静又带来危险。
（3）MRI 的费用较高。
超声查看尽管也耗时较长，但能较好区别单纯的滑膜增厚，仍是滑膜存在炎性活动。超声查看能较好区别单纯的增厚，仍是含铁血黄素堆积。一起超声查看不需求患儿肯定制动，简略的抚摸冷静就能够得到相对满足的查看作用。并且，超声比较廉价。当然，超声查看也存在必定缺点。比方，超声只能调查较为表浅的病理改动、对超声医师的临床水平缓经历要求较高等等。
归纳来看，MRI 跟超声的有机结合是现在的大趋势。这样能够优势互补，还或许操控医疗费用、改善医疗结局。
3. 医治
跟其他血友病相同，防备出血十分重要。今日的防备性凝血因子输入应考虑药物代谢动力学（pharm acokinetic，PK）辅导。即便同品种的凝血因子产品在不同个别、不同年纪血友病 患儿体 内代谢进程也不 同 ，这就造成了其 PK 参数 ，如半衰期 、药物峰浓度 、回收率的不 同。 经过 PK 剖析 ，能够获得定量半衰期 、体内回收率 ，峰谷值 ，用以拟定个人 的防备医治剂量 、给药距离 ，然后最大程度 下降出血和相应关节损害。
一旦有出血，及时的凝血因子输入十分要害。关节急性出血仍遵从 PRICE 准则 即制动（prohibition）、歇息（rest）、冷敷 （ice）、 压榨（compression）、 举高（elevation）准则。但需注意「制动与歇息」不宜过长。在有满足凝血因子输入止血的前提下，「制动与歇息」应操控在 48 小时内。由于过长会带来关节与周围肌肉的废用，乃至带来关节挛缩。实际上，患者应当在确保必定凝血因子谷浓度 的前提下 ，进行正规的物理医治和恢复训练。只要这样才干更好维护关节功用。
血友病性关节炎患者的「缓慢炎性活动性」滑膜应该予以切除。就如前语所述，这类「炎性活动性」滑膜会带来关节重复出血。切除这类「炎性活动性」滑膜可削减重复出血、维护关节功用。但切除术也自身存在伤口等副反应。为削减外科切除的伤口，关节镜下微创切除、放射性消蚀、化学药物切除术都在不断演化改善。欧洲的部分临床中心现已成功展开放射性消蚀、化学药物切除术医治。
血友病性关节病不仅仅是血液病专家的责任，风湿科、骨科、恢复等等的多学科协作能给患者带来最优的预后。
参考资料：
1. Kelley and Firestein's Textbook of Rheumatology（第 10 版）
2. Rheumatology（第 6 版）
3. 血友病髋关节病变，刘铖，刘蜀彬，周举，张平《中华医学信息导报》 , 2010 , 25 (3) :18-19
