腰椎间盘杰出睡姿图 稀有：经皮内镜下腰椎间盘切除术后椎间盘硬膜下杰出

虽然以为经皮内镜下腰椎间盘切除术（PELD）是一种相对安全的手术方法，并发症如因神经根损害的小腿感觉愚钝，头痛和硬膜损害常可发作。硬膜决裂后特别难以修正，由于损害部位坐落腹侧；而不修正可致马尾疝出、脑脊液漏和硬膜下椎间盘杰出等。

而术后呈现椎间盘硬膜下杰出极为稀有。最近，来自日本的 Yasuai 等在 JNS 上报导了一例此类病案。期望协助同路注重此类并发症。

病例学习

患者男性，64 岁。主诉腰痛部右下肢痛苦。此前，患者曾因 L4-5 腰椎间盘杰出承受 PELD 医治。

术后 3 周，患者再次发现腰椎间盘杰出，之后进行第2次 PELD  手术，二次手术中呈现硬脊膜撕裂，但手术中未缝合撕裂的硬脊膜。患者二次手术后，右下肢痛苦暂缓，但术后 2 月余痛苦复发，无头晕、头痛等疑为脑脊液漏之症状。

MRI 查看提示：L4-5 椎间盘再次杰出（图 1）。在患处行硬膜外自体血打针后再予以药物医治后，患者痛苦缓解。

 
图 1. 患者二次手术后 MRI 印象，示 L4-5 椎间盘再杰出（A：矢状位；B：横断面）

二次手术后 2 年余，患者再次自觉腰痛，为求进一步诊治，遂入院医治。

神经系统体格查看：患者右侧大腿后部痛苦显着，踝及大踇趾背伸肌力削弱（徒手肌力测定 3 级），右侧直腿举高 40°，伴排尿困难。

MRI 平扫提示：硬膜下有很多短 T1，稍长 T2 信号物质，增强扫描呈 T1 混合高信号（图 2）。单从 MRI  上难以分辩反常信号坐落硬膜下或硬膜外，经 CT脊髓造影查看后，断定病灶仅坐落硬膜下（图  3）。经研判后以为椎体的椎间盘与硬膜腔无连续性。结合病史及印象查看成果，高度怀疑为 PELD 术后腰椎间盘硬膜下膨出。

 
图 2. 患者 MRI（A、B：MRI 平扫，硬膜下很多短 T1、稍长 T2 信号物质；C：增强扫描后混合高信号）

 
图 3. 患者 CT脊髓造影（矢状位），示病灶仅坐落硬膜下

清晰诊断后，对患者施行手术医治。首要经后入路铲除椎体间的病变物质后取出椎间盘，然后交融椎体以安稳病变节段。切开硬膜，见杰出的椎间盘压榨马尾神经（图4A），将杰出的椎间盘与粘连的瘢痕安排一起切除。术中未见腹侧硬脊膜有显着撕裂，仅见硬脊膜残缺处有少数瘢痕安排附着（图 4B），对此未进跋涉一步处理  。手术结束，未见背侧硬脊膜残缺。缝合切断后用纤维蛋白胶掩盖硬膜切断。

 
图 4. A：杰出的椎间盘（LDH）压榨马尾神经（CE），其上方有瘢痕安排粘连（箭头处）；B：切除椎间盘杰出物后所见，硬脊膜上方瘢痕安排附着（箭头处）

病理查看发现膨出的椎间盘上方有很多瘢痕安排附着（图 5）。

 
图 5. 病理 HE 染色切片所见，膨出的椎间盘上方很多瘢痕安排附着

术后，患者排尿困难缓解，右下肢肌力改进，但仍感觉痛苦。术后 6 个月复查：右下肢肌力进步（胫骨前肌肌力 4 级，踇长伸肌肌力 4 级）右下肢虽有痛苦，但可忍耐。患者能够凭借助行架步行。

术后评论

本例并发症虽为稀有，但其发作后医师往往很难处理。腰椎间盘硬膜下膨出的发病机制至今没有说明。但学界现已认识到腹侧硬脊膜与后纵韧带粘连是导致其发作的重要因素之一。引起粘连的主要原因主要是手术后瘢痕安排构成。

不同的学者研讨后发现，多种印象学手法均能有用发现腰椎间盘硬膜下膨出。此前有学者通过研讨后普遍以为，手术时对神经根进行减压后应当切除椎间盘杰出物且缝合硬脊膜，可是对腹侧硬脊膜撕裂很难进行缝合。有研讨指出，手术缝合前侧腹膜撕裂之前应该承认手术操作不会损害神经根。大多数腹侧硬脊膜撕裂不用进行手术缝合，在患处填塞促凝物促进硬脊膜粘合即可。

本例手术中并未发作腹侧硬脊膜撕裂，但在硬脊膜单薄处发现有瘢痕安排掩盖。笔者猜测其发作机制如下：患者在经硬膜外自体血打针后，腹侧硬脊膜与椎间盘发作粘合，随后或许发作决裂，决裂后自体血进入硬脊膜内部并与之粘合在一起，从而使杰出物与硬脊膜粘连，两者之间的空地最终被瘢痕安排填满。

手术中一旦发作前侧硬脊膜撕裂将很难处理，手术中应当慎重操作防止之。前侧硬脊膜一旦撕裂，需转敞开手术处理。所以施行 PELD 的医师应一起把握敞开手术相关技术，并清晰了解硬膜下杰出为或许的并发症。