内脏静脉血栓构成（SVT）患者的抗血栓医治是一个临床难题。根据血栓部位的不同，患者具有发展为肝功用不全、门静脉高压及肠梗死的危险，一起或许会呈现内脏静脉或其它部位静脉再次栓塞。为防止其发作，在确诊后需赶快发动抗凝医治，但并不断定医治的继续时刻。
SVT患者在确诊时兼并活动性出血并不稀有，出血的首要危险要素有食管静脉曲张、低血小板计数等。在临床实践中，部分SVT患者并不予医治，因为抗凝剂相关的医治危险或许超越获益。可是大部分患者需承受抗凝医治，可是各个患者医治的发动时刻、药物挑选及剂量具有差异。
因为无针对SVT患者医治的随机临床实验，何时发动医治仍不是很清晰。意大利米兰大学Ageno教授根据自己的临床实践，结合代表性的病例，对SVT患者，包含症状性及偶尔发现的血栓患者，怎么运用抗凝药物医治进行总述，以对临床医师起辅导效果，文章于最近宣布在Blood杂志的“How I treat”版块上。
病例
Ageno教授经过2个病例来说明SVT的抗凝医治。榜首例为73岁的晚年男性患者，其兼并有继发于缓慢酗酒的酒精性肝硬化，发病开始体现为腹痛，后因行超声查看而确诊为肝脏门静脉闭合性栓塞，确诊后当即予低分子肝素医治（LMWH，1mg/kg，每天运用1次，后逐步改为每天2次的负荷量），随访10日，血红蛋白坚持安稳而且无出血事情发作。
LMWH医治1月后改为华法林医治，并坚持世界标准化比值（INR）在2-3之间，医治3月后，复查超声示栓塞部位血管已完全再通。
第二例患者为46岁女人，因腹痛而经过CT查看确诊为上肠系膜静脉血栓。在SVT确诊之前患者确诊为乳腺癌，在手术医治后，一起给予放、化疗及激素医治。患者开始予LMWH 1mg/kg，每天2次，共运用1月。因为患者回绝换为华法林，今后运用开始量的75%作为二级防备，医治超越1年今后，给予临床及印象学的归纳点评，遂停用LMWH。
导言
内脏静脉血栓构成（SVT）包含门静脉血栓构成（PVT）、肠系膜静脉血栓构成（MVT）、脾静脉血栓构成及布加归纳征（BCS）等，其间布加归纳征最为稀有。跟着印象学技能的改进，可便于发现症状性及非症状性SVT患者。最新一项针对非拟诊SVT患者的腹部CT扫描的回忆性剖析发现，腹部静脉血栓的发作率为1.7%，其间大部分发作在深静脉。
因为患者的差异性，以及不恰当处理后或许带来的短期及长时刻副效果，一起这类患者或许常兼并有活动性出血或出血的危险要素，因而处理SVT常常是一个临床难题，本文将评论SVT患者急性期及长时刻的抗凝医治。
SVT的高危人群有哪些？
根据有无部分或全身性危险要素，SVT一向以来分为原发性及继发性两类。尽管在临床实践中两者的边界很含糊，但跟着更多新的高危要素的发现，原发性SVT的份额已逐步减低，最新一项研讨显现，其仅占SVT患者的15%-27%。
关于不同年纪、经济状况、地舆区域及栓塞部位，血栓危险要素的相对发作率均具有差异。如部分诱发要素在BCS中较稀有，而在PVT及MVT较常见；血液体系疾病、本身免疫性疾病及激素医治是BCS最常见的危险要素；而肝硬化、腹部肿瘤、腹腔内炎症及手术是PVT及MVT最常见的危险要素。
在曩昔的几年时刻里，逐步认识到骨髓增殖性肿瘤（MPNs）是导致SVT的首要体系性要素。大宗的行列研讨显现，关于一切的SVT患者，MPNs的患病率可到10%；而仅BCS而言，MPNs的患病率超越50%。
SVT或许实践上代表了MPNs患者的首发临床体现，尤其是JAK2V617F基因阳性患者。SVT患者JAK2V617F基因阳性率为32.7%，其间非恶性、非肝硬化的PVT患者的阳性率为27.7%，BCS患者阳性率可达41.1%。
关于无显着MPNs特征的SVT患者，JAK2V617F基因检测可以确诊出15.4-17.1%的MPNs患者。因而关于SVT患者，惯例的JAK2V617F基因检测便于确诊MPNs，但关于这类基因阳性，但无显着MPNs特征的患者是否需发动MPN特异性的医治现在仍不是很清楚。
性别特异性危险要素，如口服避孕药、激素代替医治、妊娠及产后期与BCS的发病显着相关，回忆性及前瞻性行列研讨剖析发现，这些危险要素约占疾病的40%；在PVT患者中，这些危险要素所占的百分比较低，约为4-15%。
其它相对稀有的危险要素有本身免疫性疾病（如白塞病）及血液体系疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿）。血栓构成是阵发性睡眠性血红蛋白尿最重要的并发症之一，而且或许是疾病首要体现。因而关于SVT患者一起兼并有血管内溶血的临床体现时，需考虑阵发性睡眠性血红蛋白尿存在的或许。其它的危险要素包含遗传性血小板数目过多，抗凝血酶缺少、蛋白C、蛋白S缺少等。
SVT的确诊
1.临床体现
尽管内脏血栓构成或许累积两个及以上内脏静脉，但PVT、MVT及BCS均代表不同的疾病类型。不同的疾病相同具有急、缓慢等不同类型。
BCS可分为暴发型、急性、亚急性及缓慢等四类。暴发型BCS极为稀有，常常体现为肝坏死及肝性脑病；急性BCS以腹水及非静脉高压的肝坏死为首要体现；缓慢BCS以门静脉高压及肝硬化为首要特征。
超越15%的BCS是无症状的，临床体现取决于肝血管流出道堵塞的程度及发展速度，以及侧支循环对肝脏的解压程度。肝脾肿大、右上腹痛苦、腹水是这类患者最常见的体现，较少呈现黄疸及转氨酶添加。
PVT可分为急性及缓慢两类，患者可体现为无症状，或有多种症状，这取决于门脉体系的堵塞程度、堵塞的发展速度以及原发病。急性PVT常体现为急性腹痛及其它非特异性腹部症状，如厌恶、吐逆、腹泻等，在非肝硬化患者中，常不具有门脉高压的体征。整体来说，因为侧支循环的快速树立，患者肝功用水往常不发作改动。
缓慢PVT典型的体征为门静脉海绵状血管瘤，体现为堵塞的门静脉由纤维组织代替并逐步构成向肝性的周围侧支静脉，这类患者常兼并有门静脉高压及相关并发症，如食管及胃底静脉曲张决裂出血、脾功用亢进等，其它稀有的临床体现有非特异性的消化不良、腹水、肝性脑病等。此外，缓慢PVT患者胆汁淤积及其它严峻的胆道并发症日益多见，临床常体现为黄疸、瘙痒、发烧及腹痛。
MVT可分为急性、亚急性及缓慢三类。急性MVT的典型特征是严峻腹痛，或许一起兼并腹泻、厌恶、吐逆及下消化道出血。当近端的肠系膜弓形静脉劳累时，可有向后背放射的严峻腹痛，而且或许因肠道缺血而致肠梗阻，关于血便、腹水、代谢性酸中毒、急性肾功用衰竭或急性呼吸衰竭患者，需考虑发展为肠梗死或许，这类患者的逝世率很高，即使进行及时的外科手术切除，患者仍或许留传严峻的并发症。缓慢MVT患者常无急性腹痛，可有很多的侧支静脉循环构成。
2.客观确诊根据
多普勒超声对PVT及BCS的确诊敏感性可达90%，可是其准确性遭到患者特征、操作者的专业水平及临床医师的敏锐性等要素影响。关于BCS患者的超声查看，除有肝静脉堵塞以外，还可体现为肝尾叶增大、肝局灶性显影增强、多血管结节及肝内侧支血管。关于PVT患者，门静脉区域可呈现强回声团块、门静脉及周围血管胀大、一起这些血管中血流中止或活动变缓。
关于PVT及BCS患者，CT及MRI的准确性较多普勒超声更高，相同可利用这些技能确诊出其或许伴发的疾病。因为遭到肠积气的搅扰，超声对MVT的确诊价值较低，因而关于怀疑为MVT的患者，需行CT或MRI查看，肠梗死的典型印象学特征为肠壁的变薄或增厚、在打针比照剂后粘膜并未增强、呈现壁内积气等。
SVT的预后
SVT的预后取决于血栓部位及栓塞程度，以及兼并的潜在疾病。一项单中心针对832例SVT患者的行列研讨发现，患者10年生计率为60%，高龄、活动性肿瘤、骨髓增值性肿瘤是患者逝世的独立猜测要素。PVT患者生计率最低，而单纯性肝静脉栓塞患者生计率最高。10年累积复发率达24%，大出血事情的年发作率达6.9%，食管胃底静脉曲张及华法林运用是出血的独立猜测要素。
有两项大型研讨报导了BCS患者的逝世率，一项针对237例BCS患者剖析发现，1年、5年及10年总生计率别离达82%、69%及62%。脑病、腹水、凝血酶原时刻延伸及胆红素增高是独立的不良预后要素。另一项针对163例BCS患者剖析发现，1年、2年生计率别离为87%及82%。
一项归入173例PVT患者的回忆性剖析发现，中位随访2.5年，1年、5年总生产率别离为69%及54%；但扫除肿瘤及肝硬化患者后，其可别离达92%及76%。多要素剖析发现，年纪、胆红素、肝硬化及肿瘤是逝世的预后要素。
另一项研讨针对136例非肿瘤、非肝硬化的PVT患者回忆性剖析，其间84例患者承受不同办法的抗凝医治，血栓性时刻的年发作率为5.5%，胃肠道出血的年发作率为12.5%。大的静脉曲张对出血事情有猜测效果，血栓前状况及不必抗凝医治与复发的危险度添加相关。
一项研讨针对102例非肿瘤、非肝硬化的PVT患者前瞻性研讨显现，95例患者承受抗凝医治1年后，共用38%的患者门静脉血管再通，而且均在医治的前6个月。
一项针对120例非肿瘤、非肝硬化的PVT患者回忆性剖析显现，对折患者承受抗凝医治，1年、5年及10年的总的血栓复发为3%、8%及24%。24例复发病例中，16例呈现在腹腔外，包含肺动脉、大脑动静脉以及肢体血管。1年、5年及10年胃肠道出血的发作率为33%、43%及46%。
仅有少数小的病例对照研讨剖析MVT患者的生计率，一项归入51例MVT患者的回忆性剖析显现，30天逝世率为20%，确诊时兼并肠梗死是不良短期预后的独立危险要素，肿瘤是逝世的独立危险要素。另一项研讨报导相似的30天逝世率，而且发现肿瘤、高龄、症状继续时刻是逝世的独立猜测要素。
SVT的抗血栓医治挑选
1.医治循证根据
辅导SVT医治的根据质量较差，因为其多是根据调查性研讨所得出的。2项针对BCS患者的研讨发现，运用抗凝药物的百分比为72%-86%，其间34-49%的患者承受门体静脉分流术，仅少部分患者承受溶栓医治。跟着时刻的流通，现在愈加倾向于愈加保存，而非侵入性的医治办法。之前针对成人BCS患者生计相关要素的回忆性剖析发现，抗凝医治可以改进长时刻生计。
关于非肝硬化的PVT患者，各个研讨报导患者运用抗凝剂医治的百分率差异较大，自55%至90%不等，可是有关运用溶栓及侵入性医治的报导则很少，部分研讨显现运用抗凝剂或许添加胃肠道出血。
怎么更好的处理肝硬化性PVT患者，这方面的研讨更为稀有。最大的一项为归入56例非肿瘤性PVT患者的前瞻性行列研讨，其间33例患者承受低分子肝素（LMWH）医治，6例患者进行门体分流术。研讨发现，承受LMWH医治的血栓再通率较非医治组显着添加，医治组血栓发展的百分率显着减低，非医治组中5例患者呈现静脉曲张决裂出血，而医治组仅1例。
与孤立性MVT比较，孤立性PVT患者、或兼并有MVT或脾静脉栓塞的PVT患者，呈现血栓复发及出血的危险更大。不管SVT的部位及栓塞程度，抗凝医治均能有用削减复发危险。一项针对77例MVT患者的回忆性剖析发现，运用维生素K拮抗剂医治后，年复发率为4.6%，而停用抗凝剂医治后，其复发率可达40%。
2. 医治攻略
因为缺少足够多的循证医学根据，大都主张多根据专家定见所拟定的。美国胸科协会第9版关于抗血栓医治及防备血栓攻略，主张对有症状的SVT患者进行抗凝医治，但对偶发的血栓不进行抗凝医治。可是，作者们鼓舞临床医师对具有多部位血栓的重症患者，或许发展为栓塞的患者及具有活动性肿瘤患者，给予抗凝医治。
关于下肢深静脉血栓及肺栓塞的患者的医治时刻引荐为：关于继发性血栓患者引荐医医治程为3个月；关于原发性静脉血栓栓塞症（VTE）患者，当估计的出血危险较低时，抗凝阶段需超越3个月；关于肿瘤相关的VTE患者，引荐延伸医医治程。
美国肝病研讨学会(AASLD)相同引荐对PVT及BCS患者进行抗凝医治。对急缓慢PVT患者，医医治程至少3个月以上；对具有继续危险要素患者，需无期限运用；关于MVT患者，需延伸医治周期；关于BCS患者，需无期限运用；当BCS患者在予抗凝医治后临床症状无改进时，引荐运用门体分流术。
3. 现实状况
咱们最近完成了一项世界注册，应于论述SVT患者医治决议相关的医治决议计划及要素，研讨共归入613例患者。22.2%的患者在确诊SVT后的榜首个月内未承受抗凝医治，偶尔确诊、单个静脉血栓、胃肠道出血、血小板减低、癌症及肝硬化与不予抗凝医治密切相关。
470例承受抗凝医治患者中，406（66.2%）的患者在急性期承受LMWH医治，其间270例患者转换为维生素K拮抗剂医治，此外有175例患者一向给予长时刻的非口服药物抗凝医治。与长时刻的非口服药物抗凝医治相关的危险要素有：偶发确诊、实体瘤、肝硬化、血小板计数低一级。不同血栓部位具有不同的医治战略。176例偶发确诊的SVT患者，110（62.5%）承受抗凝医治。
我是怎么医治SVT的
SVT患者的医治需求多学科医师协作，其应包含肠病科及肝病科医师，血液科医师，血栓症专家，介入科医师及外科医师等。
关于一切客观确诊的SVT患者，均需考虑抗凝医治。现在的数据显现，抗凝医治可以改进生计，下降复发的危险及促进血栓再通，此外其还可以显着改进PVT患者的预后，因为其可以防备门静脉高压及海绵状血管瘤。血栓再通率的添加，或许经过减低肝门静脉的压力以到达削减长时刻出血危险的意图。
考虑到SVT患者的异质性，抗凝医治的危险及获益需求根据下列要素进行考虑：个别状况，临床体现的严峻性，血栓的部位及规模，临床及实验室基线特征。对SVT患者潜在的危险（包含那些初诊时未被当即发现的要素）进行完全的点评，将对断定抗凝医治强度及阶段起到协助。
在下述状况下做出不予抗凝医治的决议或许是合理的：具有高的出血危险或有活动性出血的根据，肿瘤晚期或肝硬化这类短期预后差的患者，尤其是血栓规模小及偶发确诊的血栓。这种决议需求定时再点评。
运用溶栓医治仅限于一些具有严峻的临床体现，并具有较低出血危险的特定病例，其或许适用于一些具有肠缺血体征的MVT患者。因为文献中缺少根据，部分及全身性溶栓医治需根据部分体现及全身各项目标。
其它患者应赶快发动抗凝医治，最好运用引荐运用下肢深静脉血栓患者的医治决议计划，其包含对一切患者发动非口服药物抗凝医治（如LMWH）及前期运用维生素K拮抗剂医治，癌症相关的SVT患者至少需运用LMWH单药医治3-6个月。
SVT患者在医治经常会呈现一些特色的困难，并要求咱们对医治决议计划作出调整。一般来讲，咱们更倾向于在榜首天不发动维生素K拮抗剂医治，咱们至少等候48-72小时并扫除有前期出血并发症后再发动医治。关于具有极高出血危险的患者，咱们更倾向于开始运用一般肝素而非LMWH，因为其具有可逆性，而且半衰期更短。
关于具有继续性出血危险的非肿瘤患者，咱们在榜首周乃至更长时刻内继续予非口服药物抗凝医治（如LMWH），而不发动维生素K拮抗剂医治，因为与维生素K拮抗剂比较，LMWH的半衰期更短。
关于肝硬化患者，咱们在医治前需运用内镜查看是否存在食管静脉曲张，咱们或许因查看成果而推迟发动医治的时刻。Senzolo等的研讨显现，之前有静脉曲张出血的患者、具有赤色标志的2级静脉曲张患者，以及3级静脉曲张患者在发动抗凝医治前需进行曲张静脉捆扎，且发动医治的时刻距末次捆扎不少于15天。
最终但并非最不重要的是，咱们关于血小板小于50×109/L及严峻肾功用危害的患者，应削减LMWH的用量。可是，关于肾小球滤过率在15-30ml/min的SVT患者，考虑到其出血危险较大，咱们更倾向于选用一般肝素。
有关发动医治的最佳继续时刻的相关数据资料较少，中止抗凝医治后实践复发率现在仍不是很清晰，可是复发后的影响或许是很严峻的，在约四分之一的病例中，其常体现为肝脏、肠系膜及脾脏梗死。
一项针对MVT患者的研讨发现，其较其它临床血栓的出血率更高，但并未发现危及生命的大出血，抗凝医治停止后因血栓导致的病死率显着高于因胃肠道出血而导致的病死率。
因为大部分SVT具有潜在继续性、永久性危险要素，一起考虑到这类患者的出血危险较低，咱们支撑对大都患者进行无期限的抗凝医治，其包含肝硬化、活动性实体瘤、活动性血液体系恶性肿瘤及骨髓增殖性肿瘤患者，还应包含缓慢炎症性疾病及本身免疫性疾病患者。
咱们关于偶尔检测的、且现已承受医治的SVT患者，主张予相同的医医治程，因为咱们发现，与有症状的SVT患者比较，并无根据标明其具有更低的复发危险。
表1. SVT患者急性期抗凝医治的主张
症状
医治办法
非肝硬化、症状性SVT患者，且无活动性出血的根据
给予足量的LMWH医治（1mg/kg，每天2次）；假如没有出血发作，在48-72小时后发动VKA医治。
肿瘤相关的SVT
给予足量的LMWH（1mg/kg，每天2次）1个月，并随后将剂量削减为开始量的75%，并至少保持3-6个月。
肾小球滤过率（GFR）小于30ml/min
运用一般肝素或运用LMWH足量的50%，并进行抗FXa水平监测，当GFR＜15ml/min时，停用LMWH，并赶快启用VKA医治以削减肝素的医医治程。
血小板计数在30-50×109/L之间
至少将LMWH减量50%并延伸启用VKA医治的时刻，直到查出血小板削减原因并进步血小板水平；当仅有单个血管的部分栓塞，可考虑停用抗凝药物，直到血小板水平进步后再点评
血小板计数小于30×109/L
停用抗凝剂；假如有多个血管的急性栓塞且血小板计数超越20×109/L时，可考虑运用防备量的LMWH。
肝硬化性、症状性SVT患者
细心点评食管静脉曲张后予足量的LMWH医治，当发现其它的出血危险时，经历型削减LMWH剂量；当兼并有大的出血高危要素时，在高危要素得到解决之前均应停用LMWH；推迟VKA运用，直到患者安稳且并未发现其它的出血高危要素，此外还需尊重患者的个人志愿。
兼并肾功用衰竭
好像非肝硬化患者，可是当存在短期不良预后及伴发大的出血高危要素时，应考虑停用抗凝药；当不兼并严峻的凝血性疾病时，可考虑运用VKA。
血小板计数小于50×109/L
停用抗凝剂；假如栓塞面积较广泛，或存在闭塞性栓塞时，将LMWH减量50%。
偶尔发现的SVT
除掉存在1条及1条以上的下述危险要素，均应给予同症状性SVT患者相同的医治计划。这些危险要素有：非闭塞性、非近期的、单部位血栓；未发现永久性危险要素及近期可改动的危险要素；中重度出血危险；潜在疾病的预后较差。
注：LMWH：低分子量肝素；VKA：维生素K拮抗剂
表2. SVT患者长时刻抗凝医治的主张
患者
医治战略
一切SVT患者
至少3个月的抗凝医治
继发于手术的SVT患者
3-6个月后停止抗凝医治
继发于非手术的、暂时性危险要素（如激素医治、腹部感染等）的PVT，MVT患者
6-12个月后停止抗凝医治
继发于永久性危险要素（如肝硬化、缓慢炎症性疾病肿瘤、骨髓增值性疾病、本身免疫性疾病等）的PVT，MVT患者
无期限抗凝医治，并对出血倾向定时进行从头点评
原发性SVT患者
期限抗凝医治，并对出血倾向定时进行从头点评
BCS患者
期限抗凝医治，并对出血倾向定时进行从头点评
未来研讨方向
直接口服抗凝药物（DOACs）的药物代谢动力学及药效动力学特征标明，其对改进SVT的医治具有巨大的潜能。归功于其口服给药办法，较短的半衰期，可猜测的剂量反响效应，其具有代替肝素及维生素K拮抗剂的潜能，用于血栓性疾病的急性期及长时刻保持医治。
可是，SVT患者没有归入DOACs的三期临床实验中，研讨报导部分DOACs或许会添加胃肠道出血危险，这是一个值得忧虑的问题。此外，因为其部分经过细胞色素P450 3A4体系进行代谢，故其在急性及缓慢严峻肝功用危害患者中是禁用的。最近有一些运用利伐沙班医治PVT及MVT患者的非对照性病例报导。
考虑到现在对SVT医治的循证医学根据仍不能满意临床需求，因而需求高质量的研讨。但考虑到SVT的流行病学，以及需求对各个特定的疾病亚组进行独立研讨，这也使得进行大样本的随机对照实验或许性较小。大的前瞻性调查研讨好像愈加可行，而且或许对患者给予或不给予医治的长短期效果供给有用的信息。
对研讨进行办理，并点评各个医治计划的安全性及有用性，或许对医治引荐供给有价值的根据。为了使研讨间能彼此比较，需确保预后的界说（尤其是出血时刻），可以愈加标准化。
