本篇总述由 Motaz Qadan 博士等宣布在 J Am Coll Surg 上，全面而具体地介绍了术后肝衰竭患者的办理，值得细细阅览、临床学习。
肝切除术，包含扩展切除术（肝三叶切除术）、ALPPS、离体肝切除术，广泛运用于肝脏原发恶性肿瘤和搬运性肿瘤的医治，如肝细胞癌和结直肠癌肝搬运等。据报道，肝切除逝世率在肝搬运性肿瘤中＜5%，在原发性肝细胞癌中＜10%。肝切除术后最严峻的并发症是进行性的术后肝衰竭（POHF），发作率为 1.2%～32%，逝世率约 1.6%～2.8%，是临床一大应战。
POHF 的临床表现为术后几天内呈现肝暴发性衰竭，伴快速进行性黄疸、凝血功用妨碍、肝性脑病、多器官功用妨碍等；或几周内胆红素增高。其危险要素包含 70 岁以上男性、肝硬化、纤维化、肝炎（病毒性或脂肪性或其他）、术中失血多、术中输血、手术时刻长、缺血、堵塞性胆汁淤积、术前化疗、扩展肝切除术、残肝体积小、术前低白蛋白血症等。
此外，化疗药物如如奥沙利铂、伊立替康等具有肝细胞毒性，能危害肝再生才能导致 POHF。除肝细胞危害外，还伴不同程度的肝纤维化或硬化。原位肝移植（OLT）是 POHF 的最佳医治计划，但因为供肝稀缺、受体当选规范严苛，仅能运用于少数患者。
术后肝衰竭的界说
Jarnagin 等对 POHF 的界说为：非胆道堵塞或胆漏所构成的的继续性高胆红素血症，临床表现为腹水、凝血功用妨碍、肝性脑病等；Balzan 等提出「50-50 规范」：术后 5 天或 5 天以上凝血酶原时刻<50%（即 INR＞1.7）、血清胆红素＞50 mmol/L（3 mg/dL），作为肝衰竭的猜测规范；Mullen 等选用 ROC 曲线剖析了 1059 例行肝切除术患者的临床材料，发现胆红素峰值＞120 mmol/L (7 mg/dL) 是术后呈现 POHF 和 90 天逝世率的强猜测要素。
2011 年, 世界肝脏外科研讨小组（ISGLS）提出了 POHF 的共同界说和严峻程度分级规范。其界说为「术后肝脏组成、分泌、解毒等功用受损，首要以总胆红素和 INR 为评价规范。即术后第 5 天或第 5 天今后总胆红素和 INR 的值应大于术前的值时，确诊为肝衰竭，以上状况均扫除胆道梗阻」。术后肝衰竭严峻程度首要分为三个等级（A、B、C），其间 A 级肝衰竭是导致反常的实验室方针，但不需求改动患者的临床办理；B 级肝衰竭是导致违背惯例的临床办理，但仍是可控的非侵入性医治；C 级肝衰竭是导致违背惯例的临床办理和要求侵入性医治。
表 1 肝切除术后肝衰竭的严峻程度分级
注：所需医治中，按最严峻的已断定的规范来为患者的肝切除术后肝危害来分级。
肝功用储藏的术前评价
准确评价术前肝功用储藏是防止呈现 POHF 的要害之一。现在常选用 CT 三维成像及肝脏体积猜测残肝体积（FLR）可进步准确性。肝功用 Child-Pugh 分级用于评价肝硬化肝切除程度的分级：Child-Pugh A 级患者可行肝大部切除；Child-Pugh B 级患者仅可行少数肝切除（1～2 肝段）；Child-Pugh C 级是肝切除的禁忌证。终晚期肝病模型评分用来猜测切除前的肝功用储藏，评分＞11 分时能牢靠猜测肝硬化患者呈现 POHF，但 Child-Pugh 分级在猜测术后预后方面比终晚期肝病评分模型运用更为广泛，效果杰出。
很多研讨旨在探求猜测肝功用储藏的办法，以协助外科医师断定肝切除的规模。根本的术前查看包含临床评价（如失代偿性肝病史，体格查看提示门静脉高压或缓慢肝病），实验室查看（包含肝功用查看、凝血及血小板计数）及 CT。吲哚氰绿铲除率（ICG）是肝功用的定量方针 ，在亚洲作为术前评价方针之一，但在欧洲、北美未惯例运用。
正常肝本质切除 75%～80%，即 5～6 Couinaud's 肝段（三叶切除）是安全的；关于肝硬化患者，为防止肝大部切除术后呈现 POHF，攻略主张患者须契合如下条件：Child-PughA 级、血小板计数＞100,000/μL、无严峻的门静脉高压、FLR＞40%～50%、ICG＜15%。
术后肝衰竭的临床表现
肝切除术后可呈现暂时性肝功用轻度危害。术后 48 h 常呈现轻度凝血妨碍（INR 很少＞2.0），临床医师多选用新鲜冰冻血浆（FFP）纠正，但 INR 可自行康复正常；术后 3～4 天，凝血相关方针逐步正常，血清胆红素达峰值，约 25～50 mmol/L (1.5～3 mg/dL)。胆红素水平降至正常较为缓慢，关于肝本质正常的患者，一般需 7 天；肝硬化或纤维化患者，一般需 2～3 周。
POHF 可发作于肝切除术后几天内，也可于术后几周乃至几月时发作。临床多表现为数周或数月内肝功用渐进性恶化，也可呈现急性暴发性肝衰竭；体征包含黄疸、凝血功用妨碍、肝性脑病、腹水等。
POHF 循环系统的改动相似于感染性休克，包含血管舒张、通透性添加、弥漫性凝血功用妨碍、心动过速及心输出量添加，终究导致低压，循环衰竭；肾功用妨碍也较为常见，表现为肝肾综合症或急性肾小管坏死，需行肾脏代替医治；大脑一般因为继发于兼并的全身炎症反响而对毒性高氨血症更为灵敏；肺功用不全表现为肺水肿、急性肺危害，ARDS 或肝肺综合征等。
肝大部切除术后 2 周内，Kupffer 细胞削减，细菌和内毒素铲除受阻，添加了患者对感染性休克、多器官功用衰竭的易理性。POHF 常与脓毒症共存，影响肝再生。低血压伴脓毒症延伸了肝缺血时刻，动物模型标明内毒素经过补体介导的信号通路，搅扰 Kupffer 细胞的激活，终究导致肝坏死，逝世率高。
术后肝衰竭的防备办法
术前需联合多种查看，辨认高危患者，猜测术后呈现 POHF 的危险。关于切除后或许呈现残肝体积小的患者，可行门静脉栓塞（PVE）和 ALPPS；关于有潜在缓慢肝疾病的患者，需结合 CT 评价安全的残肝体积，肝硬化患者一般保存 40% 的原肝体积；脂肪肝或胆汁淤积不伴肝硬化的患者，一般保存 30% 原肝体积。
术前 PVE 可猜测患肝再生才能，行 PVE 后假如肝体积未添加到恰当程度，则不宜行切除。很多研讨证明 PVE 能有用下降潜在肝功用不全患者在肝切除术后的发病率。其长处是，肝再生 4～6 周内，可以一起调查肿瘤的生物学行为。新辅佐医治的展开有助于鉴别不获益于肝切除的高度侵袭性肿瘤。ALPPS 第一次切除后供给了残肝再生的机遇，以在残肝体积增大之后走第二步切除，短期随访效果优于传统 PVE，尚无长时刻随访材料。
关于脂肪肝或胆汁淤积的患者，主张术前减重，行胆道引流。Saunders 等研讨结果标明，重度肥壮 (BMI >40 kg/m2) 是肝切除术后逝世的独立危险要素；Kennedy 等评价了 60 例肝门部胆管癌患者术前胆道引流对肝切除的效果，结果标明当 FLR＜30% 时，术前引流有助于术后残肝体积的康复；FLR＞30% 时，无获益。
其他术前猜测 POHF 的办法包含肝本质印象学纹路剖析等，Scout Liver 软件可在术前准确评价 FLR 及肝切除后 5 天的肝再生体积。此外，改进术前养分状况、削减术中失血量和输血需求可以下降 POHF 的发作率。低中心静脉压肝切除术能削减失血量，尤其是联合运用肝门阻断时，现在共同以为 Pringle 法是安全阻断肝门的办法。
术后肝衰竭的支撑医治
有用的防备办法能下降 POHF 的发病率，但部分患者仍不可防止地呈现术后肝衰竭。现在 POHF 的临床办理文献材料有限，且无对照实验，一般以为与急性暴发性肝衰竭的临床办理相似。下表为术后肝衰竭的医治与办理。
表 2 术后肝衰竭的医治与办理
1.血流动力学支撑
POHF 的特点是高动力循环，表现为全身血管阻力下降，心输出量添加，全身性低血压，需求补液，一起选用升压药物。低白蛋白血症一般用白蛋白和/或 FFP，也可联合利尿剂，以最大极限扩容，削减腹水。POHF 可影响糖皮质激素的分泌，继发低血压，导致肝肾综合征。虽然运用类固醇医治可以安稳血流动力学，但运用皮质类固醇和相关的皮质激素影响实验关于患者生计是否有利，没有得到验证。
2.肺功用支撑战略
肺部并发症包含 ALI 和 ARDS，提示患者预后不良。急性肺危害指 PaO2/FiO2＜300 mmHg，<200 mmHg 时确诊为 ARDS。当时，多个 ARDS 攻略引荐选用呼吸机并约束潮气量<8 mL/kg，终究方针为 6 mL/kg、动脉氧合方针为 55～80 mmHg。攻略中还发起添加呼气末正压、增高 FiO2，但添加呼气末正压会加剧肝充血、门脉高压及腹水症状，影响肝再生，因而在临床中应稳重考虑。
3.肾代替医治
考虑到 POHF 患者急性肾危害的多种要素，因而医治较为杂乱。利尿剂和血管活性药物的运用、体液量的添加、胶体渗透压的改动、醛固酮的增多、术前造影剂的运用等都对 POHF 患者的肾功用有影响。有必要对肾衰竭予以前期连续性肾代替医治，而非间歇性血液透析或血液过滤。
4.电解质紊乱与继续性低血糖的办理
在 POHF 患者中，保持电解质平衡至关重要。电解质紊乱的要素包含体液量添加、利尿剂致低钠血症、利尿剂和醛固酮代谢妨碍致低钾血症、肾衰竭相关的尿毒症、肝再生相关的低磷血症等。因为肝脏糖异生功用受损及高胰岛素血症，导致糖原贮存复合物削减，构成低血糖，是此类患者预后不良的方针之一，需给予严厉医治，经过肠内或肠外途径前期给予葡萄糖。
5.颅内高压症和肝性脑病的办理
因为全身和脑循环的氨增多，转化为谷氨酰胺，导致脑星形胶质细胞肿胀，呈现脑水肿，低钠血症也是脑水肿的重要原因。颅内压高常提示预后差，需求肝移植。肝性脑病的医治中，口服抗生素利福昔明有用，比较乳果糖，本钱效益佳，住院日缩短，全身症状改进，因而临床中常用于急性肝性脑病的医治。
6.凝血功用妨碍的医治
INR 的延伸是 POHF 的确诊规范之一，继发于肝内维生素 K 依赖性凝血因子 I，VII，IX，X 削减，常与急性肾危害伴发尿毒症、血小板功用妨碍一起存在。FFP 有助于保持血管内容量、胶体渗透压和均匀动脉压，其运用取决于肝衰竭程度。假如 INR 敏捷升高，FFP 的运用需稳重。值得留意的是，FFP 或许加剧脑水肿，很多输入可导致输血相关性急性肺危害。
关于急性凝血妨碍性出血，重组因子 VII 优于 FFP。无显着出血和 INR 细微添加（2～3）时，无需输注 FFP。在肝功用不全的患者中，静脉内血栓栓塞症的发病率并不低。一项大型研讨中，肝切除术后 INR 水平增高，静脉内血栓栓塞症发病率增高。除非存在出血依据或 INR 反常增高，引荐连续性运用低剂量药物防备静脉血栓栓塞。
7.黄疸的医治
血清胆红素增高是 POHF 的根本方针。首先应断定非胆道机械性梗阻，尤其是肝门部切除、较大的肿瘤切除或胆肠符合术后。因为切断和术后条件约束，超声评价梗阻并不牢靠，首选磁共振胆道造影，但在腹水显着时，造影不明晰，可行 ERCP。一般梗阻性黄疸常伴胆道扩张和碱性磷酸酶升高。在残肝体积小的状况下，需警觉胆管狭隘可导致黄疸构成。留意任何程度的梗阻都会对 POHF 患者的肝功用康复和肝再生构成影响，应尽早放置支架。
8.方针导向的脓毒症医治及前期抗菌医治
关于肝衰竭一起存在的脓毒症，依据攻略一致需选用方针导向医治、重复血培育、运用抗生素。尚不引荐对此类患者防备运用抗生素。SIRS 和脓毒症提示 POHF 预后不良，相关医治办法如导管、呼吸机的运用等也与脓毒症有必定联系。POHF 患者需行胸腹部 CT、尿检、手术部位查看、亲近监护、惯例血培育等，一旦提示感染存在，引荐前期经验性用抗生素。关于脑病和肾功用不全患者，应防备用抗生素，一起抗真菌医治。
9.前期养分
因为肝脏修正和再生需求能量，因而经过肠内或肠外行前期养分支撑是有必要的。欧洲临床养分和代谢学会攻略中引荐了缓慢肝病患者的养分计划，即卡路里摄入量 25～35 kcal/kg/d, 其间蛋白组成占 1.0 ～1.2 g/kg/d，可适用于 POHF 患者。在脑病恶化的患者中，优先运用支链氨基酸制成氨基酸溶液，引荐用口服或肠内养分途径。关于肠外养分，应以碳水化合物和脂肪的方式供给，其间脂肪占非蛋白卡路里的 35%～50%，主张选用抱负体重核算。
10.腹水的医治
术前存在门脉高压的 POHF 患者简单呈现腹水。前期液体办理中，一旦患者呈现散布性休克，在开端利尿阶段即需加量运用呋塞米和螺内酯以削减肝功用不全患者的总液体量。钾分泌平衡份额为 2:5, 起先用 20 mg 呋塞米：50m 螺内酯，逐步加量至 40 mg:100 mg、80 mg：200 mg。
手术相关的急性肾危害、SIRS 或肝肾综合征等约束了利尿。跟着体液量的添加和利尿剂的运用，常呈现低钠血症，当血钠水平<120 mmol/L 时需停用利尿剂。血管内血容量缺乏，肌酐一起升高时，需用胶体、白蛋白或生理盐水扩容。晓畅术中引流后，术后前期不引荐留置腹膜引流，易导致过量液体、蛋白和电解质丢掉。穿刺引流超越 5L 液体时，引荐运用 8 g 白蛋白/L 进行血浆扩容以防备肾功用危害、低钠血症、循环衰竭等。穿刺引流量少时，依据患者状况扩容。
存在门脉高压的患者在肝切除术后，虽然肝脏功用有所改进，但腹水继续数周，此刻可选用 TIPS 或放置腹腔静脉分流。TIPS 需在适宜机遇，放置太早，血流的改动或许影响肝脏再生，而且最好依据术后肝脏解剖辅导 TIPS 的放置。腹腔静脉分流术与 DIC、感染危险相关，一般作为第二挑选，适用于肝切除术后 4～6 周呈现利尿剂和腹腔穿刺不能操控的顽固性腹水。
术后肝衰竭的其他临床办理
血浆置换、分子吸收循环系统、体外肝脏辅佐设备等均为最近呈现的肝支撑医治战略。血浆置换将白蛋白、凝血因子与氨等有毒物质置换，本质上与透析相似；分子吸收循环系统，运用白蛋白透析液及涂膜以移除血浆毒物。以上医治计划在急性肝衰竭中的效果必定，但在 POHF 中的效果尚不清晰。
小肝综合征（Small-for-size Syndrome，SFSS)，是指活体肝移植后或扩展肝叶切除后呈现的临床综合征，表现为术后肝脏功用妨碍，高胆红素血症伴胆汁淤积，或许在活体的肝移植前提下，活体供肝的肝脏体积没有到达受体肝脏的需求份额要求，然后导致活体肝移植后呈现的临床综合征。因为全体门静脉血流在分流状况下供养小肝，首要表现为肝脏急速肿胀。扩展肝叶切除后余肝亦可呈现小肝综合症。
SFSS 与 POHF 有共同之处，SFSS 的医治办法可运用于 POHF 的医治。Gruttadauria 等提出肝硬化和门脉高压时，堵塞脾动脉可下降门脉压。在活体肝移植后呈现 SFSS 的患者中前期行脾动脉栓塞，患者可得到临床改进，因而发起运用此术。Busani 等提出静脉滴注内脏血管缩短剂奥曲肽联合运用挑选性β-受体阻滞剂艾司洛尔可显着下降肝静脉压力梯度，一起经过操控门静脉压改进门静脉氧饱和度。奥曲肽危险小，可在高危患者术后小剂量运用。关于 POHF 患者，考虑脾动脉栓塞前应静脉内快速滴注奥曲肽。
病况继续恶化的 POHF 患者，一切医治计划都无效时，需考虑完好肝切除和原位肝移植术。研讨指出，进行原位肝移植术后患者生计显着改进。Otsuka 等比较了终晚期 POHF 患者选用或未选用原位肝移植医治的生计状况，移植后患者均匀存活时刻 1.4 ～42.2 月，而未移植的患者悉数逝世。移植后 1 年、5 年生计率分别为 88% 和 40%。现在肝移植当选规范严厉，需考虑到 POHF 患者。
