血液透析患者多经上肢自体血管动静脉瘘或人工血管树立永久透析通路，其上肢发作急性肿胀时，常首选多普勒超声进行前期评价查看，意图是扫除深静脉血栓。但是实际上，引起上肢肿胀的原因许多，不只血栓一种。超声查看能够发现和检出大部分引起肿胀的原因，而其它原因则需求进一步印象学查看和评价。
来自美国爱因斯坦医学中心的 Reddy 博士等汇总了近 8 年来在其地点医院树立永久透析通路的病例，对其间发作前臂肿胀的原因进行了回忆性剖析和研讨，将其概括为血管要素和非血管要素两大类，并对每一种原因都进行了概括和详细描述，文章宣布在近期的 J Ultrasound Med 杂志上。
血管要素
1. 深静脉和浅静脉的评价
惯例上肢静脉超声查看应包含深静脉和浅静脉以及用于对照的部分对侧锁骨下静脉的脉冲多普勒图画（图 1）；运用 9MHz 的线阵探头足以查看和评价前壁血管，但是查看锁骨下静脉、无名静脉和上腔静脉则需用到相控阵探头。关于肥壮或肿胀显着的患者应下降探头频率或运用低频探头。
图 1 上肢深静脉及浅静脉示意图：图中标明为发现上肢肿胀后应前期查看的首要深静脉及表浅静脉，评价血管内有无栓构成
一切深静脉和浅静脉均应运用二维、五颜六色和频谱多普勒全面查看，而且恰当加压。正常上肢静脉频谱均可见呼吸时相，若呼吸时相消失，则应要点重视近心端有无血栓构成，此刻应与对侧上肢静脉频谱比较，有助于判别血栓的方位和规模。例如，若对侧锁骨下静脉波形呼吸时相也消失，则应考虑血栓坐落上腔静脉而非头臂静脉。任何留置的异物均可成为血栓的来源，一切内瘘同侧的中心静脉导管或心脏设备均应评价有无附着的血凝块或纤维蛋白鞘（图 2）。
图 2 留置导管附着血栓声像图：患者为右上肢动静脉内瘘后发作右上肢肿胀，超声查看发现右侧颈内静脉留置导管见高回声血栓附着（箭头）
2. 静脉狭隘和血栓构成
二维横断面超声发现静脉管腔无法彻底闭合是静脉血栓最具敏感性的体现（图 3）。一旦发现静脉血栓，应清晰其血栓头的方位。尤其是在浅静脉中发现血栓时，清晰其是否有向深部静脉开展的趋势至关重要（图 4）。
虽然深静脉血栓的医治意图和办法已十分清晰，但浅静脉血栓的处理没有有公认，尤其是发作在自体内瘘或人工血管同侧时。研讨标明，高达 10% 的浅静脉血栓在 3 个月内或许开展为深静脉血栓、肺栓塞或血栓规模扩展。因而，应根据患者自身状况挑选是否抗凝医治。
图 3 深静脉血栓声像图：二维横断面声像图显现腋静脉内见低回声充填，加压不变形（箭头）
图 4 上肢表浅静脉血栓开展为深静脉血栓：图 A 为头静脉横断面声像图，管腔内见低回声血栓填充，探头加压不变形（箭头）；图 B 为前期肱静脉（2 条）横断面五颜六色多普勒图画，其内血流充盈杰出（箭头）；图 C 为上肢肿胀加剧 10 天后声像图，其间 1 支肱静脉内见低回声血栓填充，标明血栓已播散至深静脉
深静脉和中心静脉狭隘也是上肢肿胀的一个重要原因，如不及时医治就或许导致人工血管动静脉瘘功用不良或失效。狭隘管腔的面积需求五颜六色和频谱多普勒进一步评价，严峻的狭隘能够看到显着的五颜六色翻转和混叠（图 5）。Labropoulos 等报导称，狭隘段与狭隘前段静脉峰值流速比值超越 2.5 可作为血活动力学上显着狭隘的杰出目标。虽然超声因其自身所限无法直接显现中心静脉狭隘，但若发现静脉频谱失掉正常呼吸时相或未见血流时，可提示中心静脉存在狭隘。
图 5 肱动脉-头静脉内瘘患者的中心静脉狭隘声像图：图 A 示狭隘处五颜六色多普勒血流信号混叠翻转（箭头）；图 B 示狭隘段 PSV、EDV 均显着增快；图 C 为 血管造影查看，可见头静脉汇入锁骨下静脉处管腔显着狭隘，与超声成果共同
3. 静脉引流
较大的引流静脉也可导致上肢肿胀，并可导致高达 40% 的动静脉内瘘失效，或许的原因为内瘘导致静脉压添加，使其周围的侧枝静脉和穿支静脉（即引流静脉）灌注添加，然后导致前壁肿胀和自体内瘘或人工血管内的血液被窃走。
中心静脉狭隘也是发作静脉引流的常见影响要素，因而，引流静脉的处理包含医治中心静脉狭隘和栓塞引流静脉。自体动静脉内瘘的患者发作静脉引流的频率要高于人工血管。引流静脉的声像图一般体现为内瘘邻近迂曲膨大的静脉血管（图 6），这些扩张静脉可导致透析通路血流量缺乏，而经过栓塞后可改进内瘘血流量，使之能够继续运用。
图 6 自体血管内瘘患者上肢肿胀时引流静脉声像图：图 A 为五颜六色多普勒声像图，可见多条迂曲扩张的静脉属支与内瘘相通；图 B 为血管造影，其成果与超声共同，见多发静脉属支连于内瘘血管
4. 动静脉内瘘固有的原因引发的上肢肿胀
（1）自体内瘘或人工血管动静脉瘘的超声评价
若超声未能发现血栓时，应考虑可导致肿胀的另一原因：与透析血管通路自身相关的要素。若要正确评价这一要素，首先应了解透析通路的不同类型以其二维和五颜六色多普勒超声图画特征。人工血管动静脉瘘是运用人工血管树立的动静脉通路，其以流入动脉和流出静脉命名（如肱动脉-头静脉人工血管内瘘）。
因而，人工血管内瘘有两个契合口，即流入动脉和人工血管契合端以及人工血管与流出静脉契合端（图 7A）。在二维声像图上，人工血管壁体现为两条平行的线状回声（图 8），契合口则体现为人工血管缝装在动脉或静脉内。人工血管动静脉瘘超声评价应包含二维、五颜六色及频谱多普勒；正常流入动脉的频谱应为单相、低阻湍流波形，缩短期峰值流速（PSV）一般＞150 cm/s（图 9）。
虽然动静脉内瘘的动脉近心端频谱为单相低阻动脉波形，但其远心端频谱却体现为与静息状况下肢体动脉波形相似的高阻三相波（图 10）。人工血管内血流峰值流速正常规模在 100～400 cm/s 之间。流出静脉正常频谱体现为单相湍流，其内包含高速动脉波形，但并不如流入动脉频谱高尖。契合口处峰值流速或许较高，但不该超越流入动脉的 2 倍。
图 7 自体动静脉内瘘和人工血管动静脉瘘示意图：图 A 为人工血管动静脉瘘示意图，显现流入动脉和流出静脉间经过人工血管相连；虚线箭头别离示流入动脉-人工血管契合口及人工血管-流出静脉契合口；图 B 为自体动静脉内瘘示意图，显现将表浅静脉直接与流入动脉衔接，构成动静脉内瘘；实线箭头别离示流入动脉、流出静脉；虚线箭头示动静脉契合口
图 8 人工血管动静脉瘘正常声像图：二维矢状面超声显现上肢近段的人工血管壁呈两条平行线状高回声（箭头）
图 9 自体内瘘或人工血管动静脉瘘的流入动脉正常多普勒频谱体现为单相、低阻、湍流波形
图 10 自体内瘘或人工血管动静脉瘘的流入动脉瘘口远心端正常多普勒频谱体现为高阻、三相波形
自体血管动静脉内瘘是指将自体的动静脉直接契合，无需运用外来血管。自体动静脉内瘘相同以流入动脉和流出静脉联合命名。不同的是，自体动静脉内瘘只要一个契合口（图 7B）。与人工血管动静脉瘘的流入动脉频谱相似，自体动静脉内瘘的流入动脉也为单相低阻湍流频谱（图 9）。查看时应该比较契合口与流入动脉的峰值流速。一般，契合口的峰值流速偏高，但不该超越流入动脉峰值流速的 3 倍。流出静脉频谱为与上述人工血管动静脉内瘘的流出静脉频谱相似的单相动脉化的波形（图 11）。
图 11 自体内瘘或人工血管动静脉瘘的流出静脉或动静脉瘘内正常频谱体现为单相、动脉化湍流波形
（2）自体内瘘或人工血管动静脉内瘘血栓构成
动静脉内瘘或人工血管内血栓是导致透析通路功用不良的最常见原因之一，相同也可导致急性上肢水肿。体格查看可发现穿刺点方位血管搏动削弱或消失，声像图体现为动静脉内瘘内低回声充填，流入动脉频谱变为高阻三相波（图 12C）。超声查看时若发现血栓，应符号其规模，这对临床医治至关重要（图 12）。亚急性或缓慢的血栓可因回缩而导致人工血管透析通路变窄（图 13）。
血栓构成的危险要素首要为流入动脉、流出静脉、中心静脉或动静脉内瘘的狭隘，可导致内瘘管腔内呈现涡流、低速血流等，其他全身性危险要素包含高凝状况和低血压等。
图 12 急性血栓构成导致人工血管动静脉瘘患者上肢肿胀：图 A 为人工血管矢状面二维声像图，其内可见低回声血栓充填；图 B 为 五颜六色多普勒图画，证明人工血管简直彻底为血栓充填；图 C 为流入动脉频谱多普勒图画，显现流入动脉康复为未造瘘之前的高阻三相频谱
图 13 动静脉内瘘缓慢血栓声像图：二维图画可见血管内机化的血栓回声（箭头），造瘘处管腔因血栓缩短而变窄
（3）动静脉内瘘狭隘
动静脉内瘘任何部位的反常血流速度增快都应高度重视，需查看有无管腔狭隘。人工血管动静脉瘘狭隘最常见于人工血管-静脉契合处，其次为流出静脉、人工血管以及动脉-人工血管契合处。若移植血管的缩短期峰值流速为正常流速的 2～2.9 倍，则高度提示血管狭隘达 50% 以上，3 倍以上则提示管腔狭隘超越 75%。自体内瘘狭隘最常见于动静脉契合口、流出静脉，而很少发作于流入动脉。若契合口缩短期峰值流速大于流入动脉的 3 倍，则提示管腔显着狭隘。DSA 有助于确诊动静脉内瘘狭隘。
5. 窃血综合征
窃血综合征是动静脉内瘘罕见而重要的并发症，发作率约 6%。患者体现为肢体的痛苦和肿胀，运动和透析时痛苦加剧。
窃血综合征的病理机制与树立动静脉内瘘后血活动力学的改动有关。流入动脉的血液可经动静脉内瘘流入低阻的静脉管腔，也可经高阻动脉管腔继续向肢体远端活动。若内瘘功用正常，流入动脉的契合口近段和远段管腔均代偿性扩张，其内血流量添加，以一起满意内瘘所需的高血流量和肢体结尾的血流量。若某些要素导致无法代偿时，则可发作窃血综合征。例如，流入动脉狭隘时无法有用添加血流量，内瘘所导致的血活动力学改动就无法代偿。别的，内瘘过大也是引起窃血综合征的一个重要原因。
超声确诊窃血综合征有必定的难度，多体现为契合口远端动脉的血流量削减和血流双向，按压内瘘时，远端动脉血流量大幅添加，并变为正常动脉频谱（图 14）。
窃血综合征医治办法包含修正狭隘动脉、重建内瘘以及树立侧支循环添加结尾肢体血供等。
图 14 窃血综合征频谱多普勒图画：频谱黄线左边所示为动静脉内瘘远端桡动脉频谱波形，右侧所示为内瘘处加压后远端桡动脉频谱显着改动，PSV 增高，动脉上升支陡直，且患者症状改进
6. 动脉瘤和假性动脉瘤
2%～10% 的人工血管动静脉瘘患者可呈现假性动脉瘤，然后也可体现为急性上肢肿胀。假性动脉瘤首要是因为屡次穿刺导致人工血管部分决裂，导致通路内的血液向外流出，构成通路周围的血肿，若血肿与人工血管间存在继续性交公例构成假性动脉瘤。假性动脉瘤的并发症包含内瘘功用失效、筋膜室综合症和感染。
超声查看时假性动脉瘤易于显现，体现为从动静脉瘘处向外呈窄颈样膨出的瘤样结构，五颜六色多普勒可见瘤内涡流呈典型的「阴阳图」样体现（图 15），频谱多普勒在瘤颈处可探及随心动周期而往复的高速血流。应留意，相关于周围血肿而言，假性动脉瘤体积较小，添加查看深度或运用低频探头可完好显现血肿的规模（图 16）。
真性动脉瘤则是由自体内瘘血管向外膨出所造成的，发作率约 32%，常发作于契合口处或透析时重复穿刺的静脉处。因为真性动脉瘤内血流缓慢瘀滞，导致动静脉内瘘发作血栓的危险增高。
两类动脉瘤既平常选用瘤体手术切除和通路修正，而现在更常用人工血管支架置入，作用更好。
图 15 人工血管动静脉瘘患者假性动脉瘤导致上肢肿胀：图 A 为肿胀区五颜六色多普勒图画，可见一向外凸起的窄颈瘤样回声，其内血流信号呈「阴阳图」样散布；图 B 为血管造影所见，发现多个假性动脉瘤构成（箭头）
图 16 人工血管动静脉瘘患者假性动脉瘤并瘤内血栓构成导致上肢肿胀：图 A 为运用 9～12MHz 探头发现肿胀区起主动静脉内瘘（AVG）的典型假性动脉瘤（PA）；图 B 所示为添加查看深度后的假性动脉瘤及其内部的血栓构成；图 C 为运用 2-5MHz 探头发现的多个人工血管周围的血肿（箭头）及假性动脉瘤
非血管要素
多种非血管要素也能够引起上肢肿胀，如上肢肿块或积液等（图 17）。因而，有必要对内瘘周围的软组织进行超声评价。查看时恰当添加扫查深度，以显现深部软组织，肥壮患者或严峻水肿患者以及大腿处内瘘患者可改用凸阵探头。
内瘘周围可呈现血肿，但因为血肿内的血液成分可在二维超声上与周围软组织呈等回声，因而两者往往难以区别，而五颜六色多普勒超声可发现相似实性成本分并无血流信号散布，然后有助于区别血肿与其周围软组织（图 18）。若内瘘周围呈现积液，则往往提示存在急性感染。内瘘或人工血管周围也偶然可见脓肿（图 19）。别的，也应对患者上肢内残留的人工血管进行评价，清晰有无因其导致的感染。
图 17 人工血管动静脉瘘患者左上肢肿物导致肿胀：X 光片示人工血管钙化（短箭头），其周围可见不定形钙化肿物（长箭头），契合肿瘤样钙质冷静
定论
关于存在永久透析通路并发作急性肢体肿胀的患者，应考虑多方面原因。超声查看可及时有用的发现导致此类患者肿胀的各种常见和十分见原因，应结合超声体现，辅导临床进行其他必要查看和医治。虽然应首选考虑进行静脉多普勒超声查看，但一般二维超声也可发现或提示许多其他导致上肢肿胀的原因，节省时间，以便尽早医治干涉，保护患者的透析通路。
