榜首部分
病史：患者男性，69岁，因左上腹痛苦，脾大，急性肾功用衰竭，高尿酸血症，血小板削减(血小板计数32000 个/ ul)，白细胞增多(白细胞计数88000个 / ul)等体现入院。既往史：外院骨髓活检证清晰诊为骨髓增生反常综合征(MDS)，选用低甲基化疗药物地西他滨医治；既往有房颤和心肌病病史，彻底依靠心脏起搏器。入院神经体系查体正常。开端确诊考虑地西他滨医治导致的肿瘤溶解综合征及MDS转化为急性髓细胞白血病(AML)。
选用羟基脲和白细胞别离术医治以下降白细胞计数（住院期间白细胞最高为104000 / ul）。入院后3天，患者呈现构音妨碍和复视，请神经内科会诊。神经体系体格查看显现显着的左眼内斜视，外展受损 ；右眼内收受损；中等程度构音妨碍，无失语。精力状况、视力、感觉、面部和肢体运动功用，反射，和谐功用均正常。
思考题：
1. 依据神经体系查体成果，最有或许的病灶部位？
2. 此刻应考虑何种神经体系确诊性查看？
第二部分
左眼外展受损，显着的内斜视提示左边外展神经核（脑桥），外展神经（脑桥，蛛网膜下腔或海绵窦），或外直肌 （眼眶）劳累。右眼内收受损提示右侧动眼神经（中脑），水平注视中心（毗连外展神经核的脑桥旁正中网状结构），内侧纵束（脑桥-中脑），或内直肌部分劳累。构音妨碍与眼球运动妨碍提示皮质延髓束（脑干）或多部位劳累。
非增强头颅CT显现大脑半球，桥脑和小脑上部多个近皮层的出血性病灶，伴有血管性水肿，但无占位效应（图1，A-C）。因为装置有心脏起搏器而不能行MRI查看。经食道超声心动图查看显现无赘生物，肿块，血栓或许分流。依据白细胞计数104,000个/ ul和血小板计数33000个/ ul，确诊为多灶性白细胞淤滞性脑梗死（继发于血管淤滞的缺血）与出血转化。
图1. 非增强头颅CT体现
开端的非增强的头颅CT（A-C）显现双侧大脑半球，桥脑和小脑上部圆形出血性低密度病灶，伴有少数血管源性水肿。5天后，再次行非增强头颅CT（D-F）显现全脑，双侧小脑半球及脑干圆形低密度病灶的巨细和数目均有添加。部分病灶周围相关的血管源性水肿也轻度添加，尤其是在左边颞叶和脑桥。（A-C：住院4地利，D-F：住院9地利。）
思考题：
1. 关于伴有血管性危险要素且免疫功用受损的患者呈现出血性脑部病灶，考虑的辨别确诊有哪些？
2. 关于根底性全身疾病和神经体系病变，哪些额定的确诊性测验或许是有价值的？
第三部分
关于伴有血管性危险要素且免疫功用受损的患者呈现出血性脑部病灶，考虑的辨别确诊包含：出血性梗死（心源性脑栓塞，动脉/静脉血栓栓塞，血管炎，低灌注），脑脓肿（时机性细菌，真菌或寄生虫感染），弥漫性血管内凝血，血小板削减，脑淀粉样血管病，原发性或搬运性恶性肿瘤，或交感神经相关性出血。
骨髓活检显现缓慢粒细胞白血病。细胞遗传学查看均正常。虽然CD34查看显现原始细胞添加，但流式细胞仪查看显现无原始细胞添加。病理安排学查看发现与缓慢粒细胞性白血病（CML）相共同，并与MDS的确诊并不共同。也没有依据显现是MDS转化为急性白血病。
腰椎穿刺显现23mmH2O，12个白细胞（89％为嗜中性粒细胞，7％为淋巴细胞，4％为单核细胞），21个红细胞，葡萄糖90mg/dl，蛋白质26 mg/dl。细胞学查看无恶性肿瘤征象。因为细胞数缺乏未行流式细胞术查看。真菌，细菌，分枝杆菌，病毒培育和PCR反响均为阴性。
除选用羟基脲和白细胞别离术以下降白细胞计数外，选用地塞米松4mg,q6h医治以削减血管源性水肿。虽然白细胞显着削减，但5天后仍发作了神经功用恶化，呈现认识紊乱，嗜睡，构音妨碍恶化，左边面瘫，和左上肢共济失调。
思考题：
1. 考虑到进行性神经体系症状恶化，下一步应立即采纳的办法是什么？
2. 考虑到白细胞淤滞性梗死的不典型病程，而且感染性查看阴性，为清晰颅内病灶的病因，还需进行哪些额定的确诊性查看？
第四部分
再次行头颅CT查看显现双侧大脑，小脑和脑干圆形低密度病灶巨细和数量均有添加（图1，D-F）。部分病灶周围血管源性水肿加剧，伴有坏死改动。
虽然选用了白细胞别离术，但是出血性脑部病灶仍在持续发展，这些不支撑白细胞淤滞性梗死伴出血转化。更激烈支撑时机性感染或白血病脑搬运。患者依然没有呈现发热，脑脊液或血清学查看也没有显着的感染依据。右额叶表浅脑部病变活检显现恶性血管周围滋润，以及缓慢粒细胞白血病转化为急性粒细胞白血病（图2）。 考虑到弥漫性中枢神经体系白血病搬运预后较差，患者及其家族要求姑息医治，患者1周后逝世。
图2. 患者颅内病灶活检的安排病理学体现
（A）苏木精 - 伊红染色显现血管（箭头所示）与血管周围恶性滋润。 （B）髓过氧化物酶染色阳性清晰为恶性髓细胞。（C）CD34染色阳性清晰为未成熟粒细胞（即急性髓细胞白血病）。
评论
白细胞增多一般被界说白细胞计数>100 ×109/L，AML患者的发作率为10%-20％，急性淋巴细胞白血病患者发作率为10％-30％。白细胞增多的患者因为颅内出血和呼吸衰竭的发作（即症状性白细胞增多）其前期逝世危险添加。白细胞淤滞症是以呈现高浓度的原始白细胞为首要特征，其确诊依据高浓度白细胞淤滞及安排缺氧症状的呈现，因为活检存在危险常常不需求病理确诊。其一般被认为是医学急症，多见于循环中原始细胞数量添加的AML患者或缓慢粒细胞白血病患者中。
症状性高白细胞淤滞症的病理生理根底是因为白血病性血栓呈现或集合在关键性终末器官的血管床中，导致血量削减，呈现安排灌注下降的症状。白细胞淤滞症的临床体现是呈器官依靠性的。肺部白细胞淤滞症患者会呈现呼吸困难，胸痛，低氧血症，胸部X线查看显现弥漫性间质或肺泡滋润。
神经体系体现包含头痛，精力紊乱，模糊，昏倒，颅神经残缺，缺血性卒中，颅内出血，视网膜出血等。发热是常见症状，培育一般为阴性。 弥散性血管内凝血（DIC）也是很常见的，见于30%-40%的AML患者中。
继发于白细胞淤滞症的逝世率很高，白细胞增多的严峻程度与逝世率无关。虽然采纳了充沛的降白细胞医治，仍或许发作临床恶化。约20％-40%的白细胞淤滞症的患者在榜首周内逝世。呈现呼吸困顿或神经体系劳累的患者预后更差。一项研讨显现既有呼吸体系，又有神经体系症状的患者榜首周逝世率高达90%。
选用羟基脲，诱导化疗，或白细胞别离术可促进白细胞削减。开端医治后24-48小时内估计会呈现白细胞计数削减。自从20年前开端白细胞别离术医治起，其现在仍是医治症状性白细胞增多症的首要办法。虽然白细胞别离术可有用下降白细胞计数，但医治或许不会改动患者的全体逝世率或反转疾病的临床结局。白细胞别离术可下降AML患者前期逝世的危险和白细胞增多的状况。
本例患者中，在白细胞增多的状况下呈现颅内出血提示为白细胞淤滞性缺血性梗死伴出血转化，但患者在采纳成功的白细胞别离术后病况仍持续恶化。虽然降白细胞医治后也可呈现临床恶化，但持续呈现新的神经体系症状提示需求寻觅其他的病因。终究，颅内病变活检证明为其他的颅内出血的机制，即因为急性白血病累及中枢神经体系/搬运瘤。
虽然急性白血病中枢神经体系劳累的状况并不罕见，但硬脑膜和软脑膜劳累比血管周围或脑本质劳累更常见。依据标明，白血病细胞直接从颅骨滋润进入静脉周围的动脉外膜安排，后者起到衔接颅骨与硬脑膜和蛛网膜的效果。因而，白血病中枢神经体系滋润往往遵从着由浅入深的发展方法，脑膜劳累往往比脑本质劳累更常见。
软脑膜滋润的特色临床特征是呈现颅神经病变，头痛，认识状况改动，因为神经根劳累也会呈现放射痛。医治包含放疗，鞘内化疗或选用有满足脑脊液药物水平的全身化疗药物，如甲氨蝶呤或阿糖胞苷。
急性/缓慢白血病和骨髓增生性疾病也能发生由骨髓前体细胞构成的脑本质内实性肿瘤。这种肿瘤被称为绿色瘤（也被称为髓细胞肉瘤或粒细胞肉瘤）。绿色瘤在多种类型的安排中均可发生，但中枢神经体系劳累极罕见。一切急性白血病患者呈现出血性并发症的发作率约为20%。医治是选用大剂量糖皮质激素和全脑放射医治。
该病例不只显现了白血病中枢神经体系搬运的罕见体现，也凸显了在免疫功用受损的肿瘤患者中多发性颅内病变扩展辨别思路。 虽然患者进行了成功的降白细胞医治，但当患者呈现进行性神经体系症状恶化时，就需求重新考虑开端脑白细胞淤滞症伴出血性梗死的确诊。病灶活检使咱们得到了正确确诊 ，即急性髓细胞白血病伴中枢神经体系劳累/搬运。该病例也说明晰多学科协作，仔细和体系查看患者，以及归入新的临床信息得到正确确诊的价值之地点。
