自发性脑出血是临床上死亡率很高的脑血管病，约 50% 患者在 24 h 内会呈现血肿扩展，而血肿扩展在临床上往往预示着不良预后。那么在 CT 上有哪些征象能够猜测血肿扩展呢？
1. 血肿边际不规则及混合密度征
1994 年，Fujii 等初次提出血肿形状与血肿扩展的联系，该研讨将血肿形状分为三种：圆形，边际润滑圆润；不规则形，边际不规则/呈结节状；别离型，血肿内可见腔隙，内见液平。血肿内密度不均匀也被证明与血肿扩展及预后不良有关。2009 年 Barras 等按血肿形状及密度将其分为二类 5 型，分形图见下 [1, 2]。
示意图 1：左边为按形状分类，右侧为按密度分类
图 2：CT：A 图为按密度分类（A5 可见液平）；B 图为为按形状分类
血肿边际不规则或许反映了血肿边际的继发出血。也有人以为，血肿最终会归于球形或椭球型，而不规则型或许为其进化过程中的中间状态，因而这或许是血肿边际不规则与血肿扩展间相关性的内涵机制。
2. 漩涡征
漩涡征最早发现于硬膜外血肿。现在关于其界说为：高密度血肿内的等/低密度灶（与脑本质比较），形状多样，可为圆形，条状或不规则形。Selariu 等的研讨中标明，约 30% 患者可呈现漩涡征，其与不良预后相关。
下图显现漩涡征类型及 mimics 漩涡征 [3]：
图 3：a-c：不同方式的漩涡征；d：左边壳核出血不伴漩涡征；e：右侧额叶出血，箭头所示为血肿吸收，非漩涡征：f：左边额叶出血，箭头所示为血肿内液平
3. 黑洞征
黑洞征为一种特别类型的漩涡征，其界说为：（1）包裹于血肿内的相对低密度区域；（2）黑洞可为圆形、椭圆形或条状，但与周围脑卒中彻底别离；（3）低密度区域鸿沟明晰；（4）与周围区域 HU 值相差至少 28 HU。
下图显现黑洞征 [4]：
图 4：A：不规则形黑洞征，与周围血肿的 HU 值相差 35 HU；B：圆形黑洞征；C：条形黑洞征，血肿内的低密度区域与脑安排别离；D：小圆形黑洞。
下图显现 mimics 黑洞征 [4]：
图 5：A：低密度区鸿沟不清；B：低密度区鸿沟清楚，但其与周围血肿的 HU 值相差约为 20 HU；C：箭头所示 3 个条形低密度影与周围脑安排相接；D：黑洞鸿沟不清
4. 出血征
出血征界说为：（1）血肿内高密度区接近部位的相对低密度出血区；（2）低密度区与高密度区之间分界显着，肉眼可辩；（3）两区域 HU 值至少相差 18 HU；（4）相对低密度的区域未被高密度血肿区包裹。其在 ICH 患者中的发生率约 14%～20% 左右。
下图为出血征及 mmics 出血征 [5, 6]：
图 6：A 与 B 为出血征，CT 上可见 ICH 分为两部分，两部分之间有十分显着的分界。C：ICH 的两部分分界不显着，此类能够界说为血肿密度不均；D：血肿内的低密度区域为漩涡征。
血肿密度与血肿内物质有关，其间，血红蛋白是最重要的影响物质。血肿凝聚后，在 CT 上呈现为高密度影，而出血征中的低密度影则提示相对活动的出血。
5. 液平 [7]
近些年的研讨也发现液平与血肿扩展及不良预后相关。该征象的呈现能够反映出血凝聚过程中的反常，后者导致前期高密度蛋白堆积。液平在出血患者中较少呈现，以往报导其发病率约 1%～7%。
出血患者的液平体现见下图 [8]：
在血肿凝聚过程中，未凝聚的血液（血浆）首要堆积，罢了凝聚的血块随后堆积，这种分层堆积导致了这一沉积现象，即体现为液平，这一现象常能反映止血不充分。关于有凝血妨碍的患者，其凝血酶原时刻及部分凝血活酶时刻反常，出血后液平呈现率较高。
6. CTA 点征
CTA 点征在临床上用的比较多，最早界说为比照剂外渗，体现为血肿内的高密度物/造影剂外渗或强化点征。在随后的研讨中，虽其界说不断被完善，但其细节部分仍存争议。CTA 点征中说到的比照剂外渗，不同于增强 CT 的比照剂外渗，更像是比照剂自血肿内血管漏出。关于其界说，主要有以下几点：
（1）CTA 点征印象学上体现为强化影；
（2）其形状大都以为是点状或小弧形点状；
（3）Delgado Almandoz 等以为，其 HU 值 ≥ 120 HU，但 Thompson 等则将其界说为 HU 值为周边血肿的两倍；
（4）关于点征的直径，Thompson 等说到，其直径＞1.5 mm，但其他研讨并未对其直径进行界说；
（5）后续研讨中较为共同的是，CTA 点征应与血肿内血管别离。
随后提出 CTA 点征评分，详细见下图 [9]：
图 8：A：1 个点征，HU 值为 168 HU：计 1 分；B：1 个点征，HU 值为 131 HU，直径为 5 mm：计 2 分：C：多个点征，最高 HU 值为 186 HU：计 3 分；D：多个点征，最高 HU 值＞200 HU，两个点征直径＞5 mm：计 4 分
点征特色
计分
数目
1～2
≥ 3
1 分
2 分
最大直径
1～4 mm
≥ 5 mm
0 分
1 分
最大 HU 值
120～179 HU
≥ 180 HU
0 分
1 分
CTA 点征呈现频率及猜测价值跟着症状发生至 CTA 时刻延伸而下降，晚期（症状发生至 CTA 时刻＞8 h）较前期（0～2 h）CTA 点征呈现频率下降 2/3。
关于出血患者，尽管 CTA 点征是现在研讨最多的猜测血肿扩展的征象，其特异度也较高，但其并非入院后的惯例项目，因而，在 CT 上辨认血肿扩展的征象就显得更为重要。以上介绍的平扫 CT 征象包含血肿边际不规则、混合密度征、漩涡征、黑洞征、出血征及液平，在此再做稳固学习（下图）[10]，期望能对临床的你有所协助。
图 9：A：漩涡征及黑洞征；B：边际不规则及混合密度征；C：出血征及液平
参考文献：
1. Barras CD, Tress BM, Christensen S, et al. Density and shape as ct predictors of intracerebral hemorrhage growth[J]. Stroke. 2009;40:1325-1331
2. Blacquiere D, Demchuk AM, Al-Hazzaa M, et al. Intracerebral hematoma morphologic appearance on noncontrast computed tomography predicts significant hematoma expansion[J]. Stroke. 2015;46:3111-3116
3. Selariu E, Zia E, Brizzi M, et al. Swirl sign in intracerebral haemorrhage: Definition, prevalence, reliability and prognostic value[J]. BMC Neurol. 2012;12:109
4. Li Q, Zhang G, Xiong X, et al. Black hole sign: Novel imaging marker that predicts hematoma growth in patients with intracerebral hemorrhage[J]. Stroke. 2016;47:1777-1781
5. Li Q, Zhang G, Huang YJ, et al. Blend sign on computed tomography: Novel and reliable predictor for early hematoma growth in patients with intracerebral hemorrhage[J]. Stroke. 2015;46:2119-2123
6. Sporns PB, Schwake M, Schmidt R, et al. Computed tomographic blend sign is associated with computed tomographic angiography spot sign and predicts secondary neurological deterioration after intracerebral hemorrhage[J]. Stroke. 2017;48:131-135
7. Sato S, Delcourt C, Zhang S, et al. Determinants and prognostic significance of hematoma sedimentation levels in acute intracerebral hemorrhage[J]. Cerebrovascular diseases. 2016;41:80-86
8. Boulouis G, Morotti A, Brouwers HB, et al. Association between hypodensities detected by computed tomography and hematoma expansion in patients with intracerebral hemorrhage[J]. JAMA neurology. 2016;73:961-968
9. Brouwers HB, Goldstein JN, Romero JM, et al. Clinical applications of the computed tomography angiography spot sign in acute intracerebral hemorrhage: A review[J]. Stroke. 2012;43:3427-3432
10. Boulouis G, Morotti A, Charidimou A, et al. Noncontrast computed tomography markers of intracerebral hemorrhage expansion[J]. Stroke. 2017;48:1120-1125
