肿瘤的介入医治包含血管内介入和非血管介入，前者首要指经动脉灌注化疗和栓塞术，后者首要指经皮直接穿刺肿瘤行融化术。载药微球和放射性微球的面世和运用，前进了传统经动脉化疗栓塞（TACE）的医治作用；而与无水乙醇化学融化比较，包含射频、微波、激光、冷冻和高能聚集超声（HIFU）在内的温热融化（thermal ablation）在肝脏、肺、肾、前列腺和骨肿瘤的部分医治方面得到了广泛运用，成为肿瘤医治的有力兵器之一；新的肿瘤部分融化手法如不行逆电穿孔技能（IRE）和磁共振引导下高能聚集超声术（MRgFUS）也取得了长足前进。现将近年来肿瘤介入医治技能的首要展开总述如下。
1 载药微球
TACE是医治富血供肿瘤尤其是中晚期肝癌的首要手法之一，其作用现已得到公认。经典的TACE医治选用的栓塞剂是超液态碘油（Lipiodol）与各种化疗药物的混合乳剂，碘油带着化疗药物进入肿瘤内部发挥部分杀伤作用，但此混合乳剂是不安稳的，化疗药物在数小时至数天内就会开释进入全身血液循环，难以真实发挥安稳缓释的意图。TACE常用的其他栓塞剂还包含明胶海绵颗粒、PVA微粒、三丙烯明胶微粒（Embosphere Microspheres）等，但这些微粒均不能负载化疗药物，只能起到机械栓塞肿瘤供血动脉的作用。假如可以将化疗药物和微球结合起来，经过选择性动脉插管，将其输送到肿瘤部分，将会发挥高浓度部分化疗和肿瘤供血动脉机械栓塞的二重作用，理论上作用会得到前进，这就是载药微球的研讨初衷。
载药微球又称药物洗脱微球（drug-eluting bead，DEB），现已进行研讨的微球基质和负载药物品种许多，但真实构成产品并成功用于临床的很少，近几年研讨和运用比较深化的是2004年末在欧洲上市的DC bead（国内商品名“达仙球”）。
1.1 世界研讨展开
DC bead是由聚乙烯醇水凝胶和二丙烯酰胺二甲基丙烷磺酸钠盐（AMPS）组成的球状多聚体，其磺酸基团可经过电荷吸附作用将钠离子与溶液中带正电荷的离子进行交流，这样将DC bead浸入带正电荷的化疗药物（如阿霉素）溶液中，就会吸附结合上该化疗药物。合适负载的药物包含蒽环类抗肿瘤盐酸盐药物（如阿霉素、表阿霉素和柔红霉素）和喜树碱类衍生物（如伊立替康和拓扑替康）。药物负载功率极高（大于99%），每毫升微球可带着37.5mg的阿霉素和50mg伊立替康，常用量的微球可以带着满足医治剂量的化疗药物。
体外试验、药代动力学和动脉模型研讨均证明了DC bead可以足量带着和缓慢开释化疗药物，肿瘤安排内药物浓度可以到达并坚持致死剂量数天至数周，而全身血液循环内的药物浓度很低，这样肿瘤坏死率高而全身化疗副作用细微。
现在现已完结或正在进行多项运用负载阿霉素的DC bead（DEBDOX）医治不行切除原发性肝癌的临床试验，以点评其安全性和有效性，其间包含一项比较DEB-TACE与惯例TACE（c-TACE）的前瞻性随机对照研讨，即PRECIS1ONV研讨。该研讨标明运用DEBDOX栓塞组患者的肝脏毒性和全身副反响均低于c-TACE组，而在6个月时肿瘤的客观反响率（OR）DEBDOX组略高于c-TACE组（52% vs 44%）。其他关于DEBDOX在等候肝移植的患者中运用、DEBDOX联合射频融化、DEBDOX联合索拉非尼医治的临床研讨正在进行中。关于神经内分泌癌肝搬运和肝内胆管细胞癌，DEBDOX栓塞也开始显现了较好的作用。
与原发性肝癌不同，对结直肠癌肝搬运，TACE开始并非规范医治办法之一。一项对463例全身化疗无效的结直肠癌肝搬运患者的研讨标明，每4周一次的TACE医治可使患者1年生存率达62%，2年生存率达28%，作用显着。由此从头激发了TACE医治结直肠癌肝搬运的研讨爱好。与规范的FOLFIRI全身化疗计划比较，选用负载伊立替康的DC bead（DEBIRI）行TACE医治结直肠癌肝搬运的作用更好，而全身副作用低，短期内的栓塞后归纳征是首要的不良反响。
现在DC bead负载化疗药物需求由介入医生在术前数小时内人工完结，药物洗脱微球的进一步研讨热门是预装化疗药物的微球和可负载多种化疗药物的微球，现在现已研制出预装药物微球DEBDOX（Precision Bead）and DEBIRI（Paragon Bead），但没有进入市场。临床研讨方面，下一步的研讨内容首要是DEB栓塞与其他医治手法如全身化疗、部分融化医治、分子靶向药物医治的联合运用以及肝脏以外其他肿瘤的医治。
1.2 国内研讨及运用现状
现在DC bead没有同意进入我国市场，但对载药微球的研讨一直是国内制药和介入放射范畴的热门之一，现已研制的品种许多，包含5-氟尿嘧啶聚乳酸微球、阿霉素海藻酸钠微球、载平阳霉素的离子交流型微球、顺铂微球以及含有中药成分的复方莪术油微球等等，在动物试验中开始显现了必定的作用，但均处于临床前研讨阶段，间隔真实临床运用还有很大间隔。
2 放疗栓塞
2.1 概述
放疗栓塞为一种近间隔放疗，经动脉内注入90Y微球，首要用于医治肝癌和肝搬运癌。最近宣布在Journal of Hepatology上的一篇总述对放疗栓塞的基本原理、安全性、医治作用和在肝癌医治中的位置做了体系阐述。
放疗栓塞的首要习惯证包含：（1）因肿瘤巨大或多发而不适于行TACE者；（2）肿瘤侵略叶段分支者；（3）医治后可下降肿瘤分期，有或许取得手术切除、融化或肝移植时机者；（4）TACE或索拉非尼医治后疾病展开者。
与TACE不同，放疗栓塞的首要作用是近间隔放射医治，而非肿瘤供血动脉栓塞导致的肿瘤缺血坏死。现在市场上有两种商品化放射性微球：树脂微球SIR-Spheres和玻璃微球TheraSphere。90Y发射朴实的β射线，半衰期短，2.67天，穿透间隔短，均匀2.5mm，最大11mm。
2.2 剂量丈量与放射生物学
在放疗栓塞医治前1～2周行锝标聚合白蛋白（99mTc-MAA）试验，以断定有无肝肺分流和估量医治靶区的放射剂量。
2.3 耐受性与安全性
放疗栓塞后的副作用细微，一般不会呈现像TACE相同的栓塞后归纳征，副反响首要包含乏力（54%～61%）、腹痛（23%～56%）、厌恶吐逆（20%～32%）和低热（3%～12%），仅继续数小时。轻中度淋巴细胞削减常见，但并不添加感染时机。放疗栓塞对伴有门静脉堵塞或存在叶段胆道梗阻但胆红素正常的患者也是安全的。因为非靶器官放射导致的副作用包含胆囊炎、胃肠道溃疡、肺炎和肝脏毒性。
2.4 医治成果与潜在作用
现在支撑运用放疗栓塞医治肝癌的一切依据均为回忆性研讨或非对照的前瞻性研讨（Ⅱ-2或Ⅱ-3类依据），并无关于放疗栓塞与其他医治手法的随机对照试验研讨。可是依据近期宣布的3个大宗病例研讨（近700例）仍能得到阳性定论。在2008年索拉非尼面世曾经，放疗栓塞首要用于TACE医治无效或复发或因门静脉瘤栓及肿瘤体积过大而不合适行TACE医治者，与经历医治或不医治比较，放疗栓塞显着延伸了患者的生存期（16 vs 8months；P＜0.05）。
依据巴塞罗那临床肝癌分期（BCLC），对展开期肝癌，首要的医治手法是口服索拉非尼，与之比较，放疗栓塞医治到达的中位整体生存期为6～10个月，与索拉非尼医治成果（6.5～10.7个月）十分近似。门静脉栓塞并非放疗栓塞的禁忌证，但门静脉骨干癌栓患者的预后很差，中位整体生存期为3～6个月，反之，门静脉分支癌栓者医治后的中位整体生存期可达10～14个月。对展开期肝癌，放疗栓塞的医治作用与患者的肝功用密切相关，Child=PughB级且伴有门静脉瘤栓者的中位生存期为2～5个月。对存在肝外搬运病灶者，放疗栓塞作用差，不会延伸患者生存期。
关于早中期肝癌，多项研讨均标明放疗栓塞的作用与TACE近似。对中期患者，放疗栓塞首要用于不合适进行TACE医治者，对前期患者，放疗栓塞首要用于肝移植等候期间的医治或不能手术或融化病变的姑息医治。放疗栓塞后，大多数医治病灶会缩小，而剩余肝脏体积会增大，因而有或许使本来不能切除的病变变为可彻底治愈切除，此作用比TACE要显着。
2.5 医治位置与展望
放疗栓塞在肝癌医治中的位置介于TACE与索拉非尼之间。关于因为部位特别如坐落膈顶、接近边际或附近大血管和胆管而不宜进行为皮融化医治的肝癌病灶，放疗栓塞可代替TACE。关于合适行TACE医治的患者，放疗栓塞无显着生存期优势。现在，多项关于放疗栓塞的随机对照研讨正在进行中，例如索拉非尼联合放疗栓塞用于等候肝移植的肝癌患者医治研讨（NCT00846131）、放疗栓塞与射频融化或TACE用于不行切除肝癌医治的比较研讨（NCT00956930）以及在欧洲进行的比较TACE和放疗栓塞医治后生活质量的SIRTACE（NCT00867750）研讨等。
因为放疗栓塞耐受性杰出，因而也适用于代替索拉非尼或与其联合运用。现在，两项RCT研讨正在进行中：亚太SIRveNIB临床试验（NCT01135056）旨在比较放疗栓塞与索拉非尼对无肝外搬运病灶患者的医治作用，而欧洲SORAMIC试验（NCT01126645）则比较了二者联合运用与索拉非尼单用对不能行TACE患者的医治作用。
对神经内分泌肿瘤肝搬运、结肠癌肝搬运，放疗栓塞也能收到杰出作用（图1）。
图1 A、B为T1 3D增强GRE序列和HASTE序列，显现肝右叶一多血供占位性病变，中心有坏死，为神经内分泌肿瘤肝搬运；C、D放疗栓塞后3个月复查显现肿瘤显着缩小、血供削减。
2.6 国内运用状况
国内关于放射性微球栓塞医治肝癌的研讨不多，仅有十余篇运用90钇玻璃微球和32P玻璃微球栓塞医治肝癌的小量临床病例报导，且多为5～10年前的研讨，这或许与放射性微球制备和运用比较困难和杂乱有关。
3 肿瘤融化
肿瘤融化包含化学融化和物理融化。化学融化是指经穿刺针直接向肿瘤内打针无水乙醇或乙酸，然后使肿瘤坏死的技能，操作简略、价廉、作用必定，但融化体积较小，首要用于小肝癌的医治和部分因部位特别行物理融化困难病例的弥补医治。以射频和微波融化为主体的温热融化在多种肿瘤的医治方面取得了满足的作用，成为肿瘤融化技能的干流，而激光融化、冷冻融化和HIFU医治也得到了日益广泛的运用，新的融化技能如不行逆电打孔技能克服了惯例温热融化技能的缺陷，具有宽广的潜在运用远景。
3.1 射频融化
射频融化（radiofrequency ablation，RFA）是现在研讨最为深化、运用最广泛的肿瘤融化医治办法，有多种医治形式和电极类型。依据是否外接电极板可将RF电极分为单电极（monopolar electrodes）和双电极（bipolar electrodes）两品种型，前者又包含直的杆状电极和带有子针的伞状或锚状电极，双电极首要指Olympus公司出产的CelonRF电极，是近5年研制出来的新产品。双电极的首要长处是穿刺简略、无需负极板以及可以多针组合融化，然后可以一次性融化直径达7cm的大肿瘤。射频融化对肝脏、肺、肾、肾上腺、骨搬运癌等实体肿瘤均取得了很好的医治作用，对前期肝癌和Ⅰ期非小细胞肺癌可与外科手术切除相媲美，也是中晚期肿瘤姑息医治的重要手法（图2）。
图2 肝癌射频融化后的典型体现a：融化前CT扫描动脉期显现肝脏VII段一直径约2cm的显着强化病灶；b：融化后20分钟CT扫描动脉期显现融化灶内小气泡（箭）和融化区域周边均匀强化（箭头）；c：术后1个月时随访显现融化区域内无强化，小气泡和周边环形强化消失。
3.2 微波融化
微波融化首要在我国和日本运用，在欧美运用较少。与射频融化比较，具有融化速度快、功率高、规模大等长处，但也存在融化规模不安稳的缺陷。我国市场上运用的微波融化医治仪许多，在基础研讨和临床运用方面均处于世界领先水平。
3.3 冷冻融化
冷冻融化（cryoablation）是运用Joule-Thomson效应，向刺进肿瘤内的冷冻探针内先后充入氩气和氦气，然后构成冻融循环，使肿瘤安排发生冻融和凋亡。在前列腺癌、肝癌、肺癌的医治中得到了广泛运用（图3）。我国在冷冻融化医治肿瘤的品种和数量方面处于世界先进水平。
图3 a：冷冻探针头端和周围冰球构成示意图；b：运用多根冷冻医治针医治肝右叶肿瘤，显现冰球规模。
3.4 高能聚集超声（HIFU）
高能聚集超声医治肿瘤的技能比较老练，我国研制了具有自主知识产权的HIFU医治体系，称为“海扶刀”，在肝脏、胰腺和骨肿瘤的医治方面取得了必定成果。为更好地处理肿瘤定位和医治进程监测的问题，以色列Insightec公司与美国GE公司合作开发了磁共振引导下聚集超声（MRgFUS）肿瘤医治体系hsightecExablate2000，已被美国FDA同意用于子宫肌瘤的融化医治，在肝脏、乳腺、脑肿瘤和骨搬运癌的医治方面也得到了开始运用。现在该体系正在我国进行临床验证。
3.5 不行逆电穿孔技能（IRE）
对悬液或安排中的细胞施加必定剂量的脉冲电场，细胞脂质双分子层膜呈现时刻短渗透性添加，这种生物电磁学现象称为电穿孔（electroporation）。假如外加脉冲电场吊销后细胞膜不能康复到正常生理状况，即称为不行逆电穿孔（irreversible electroporation，IRE，又称不行逆电击穿），不行逆的细胞膜损害会导致细胞凋亡，这是IRE医治肿瘤的首要机理。
与射频融化等不同，IRE医治肿瘤不会发生热量，因而愈加适用于大血管周围肿瘤的融化医治，并且关于含胶原较多的安排和神经，IRE不易发生损害，因而更合适传统温热融化风险病灶的医治。IRE医治时刻短，仅需数秒，但因为KV级的高电压脉冲会诱发肌肉缩短和心律失常，因而需求全身麻醉和肌肉松懈。现在IRE医治肿瘤处于临床前研讨阶段，但在动物试验中现已取得了杰出的作用。
3.6 国内运用状况
在肿瘤融化的基础研讨和临床运用方面，国内状况与世界先进水平间隔不大，某些方面乃至还处于世界领先水平，如微波融化和冷冻融化的临床运用方面、HIFU和微波医治设备的自主研制方面以及IRE的基础研讨方面均取得了令人瞩意图成果。不足之处是国内各地区肿瘤融化医治的水平纷歧，缺少规范化，存在盲目扩展习惯证的倾向；别的，尚缺少与其他医治办法比较的多中心前瞻性对照研讨。
4 肿瘤介入医治后印象学点评
因为TACE或肿瘤融化后并不会敏捷引起肿瘤体积的缩小，乃至短期内肿瘤体积还会添加，因而传统的RECIST规范并不彻底适用于肿瘤介入医治后点评，首要显现形态学改动的印象学查看如一般超声、CT和磁共振不能敏捷精确地显现肿瘤的医治作用。可以显现肿瘤内部血流、安排灌注和代谢改变的功用成像和分子成像办法日益用于肿瘤介入医治后作用评价，开始显现了杰出的作用。国内外学者对此做了许多行之有效的作业。
射频、微波、激光和HIFU都是经过高温使肿瘤发生凝固性坏死，因而其医治后印象学体现相似。一般以为对肿瘤成功进行热融化后，肿瘤凝固性坏死区域在对比增强超声、增强CT或磁共振上均不强化，在PET上体现为低代谢区域；前期融化区域周围可呈现一圈显着强化的“晕环”，代表反响性充血和炎性安排，但此“晕环”应是巨细均匀的，假如在肿瘤融化规模内仍存在或从头呈现结节状强化，一般提示肿瘤残存或复发。因为并发症的呈现，或许会使融化术后的印象体现杂乱多样，正确认识不同的印象体现有助于及时处理并发症、及时医治肿瘤残存和复发，然后前进肿瘤融化的医治作用。
Kim Y等对其10年间超越4000例的肝脏肿瘤射频融化后的印象学体现进行了总结，发现：常见的印象体现为融化区在CT上为圆形或椭圆形低密度区，其间可有代表针道的高密度区和安排间液汽化呈现的小气泡，增强扫描融化区不强化，周围充血“晕环”常在1个月内消失；MRI上，融化区前期在T1上呈凹凸稠浊信号、T2上为均匀低信号，随时刻延伸，T1信号逐步升高且变得均匀、T2仍为均匀低信号，增强扫描无强化。
与射频融化等热融化不同，冷冻融化不会使肿瘤发生凝固性坏死，因而其融化后的印象学体现也有所不同。ShynPB等发现，对肝脏肿瘤成功进行冷冻融化后24小时，51%的肿瘤在磁共振增强扫描上仍会呈现强化，尔后跟着时刻延伸，肿瘤强化的数量和程度逐步下降。此现象值得注重，不要误以为肿瘤残留（图4）。
图4 a：GIST肝搬运，T1增强显现肝右叶肿瘤显着强化；b：冷冻融化术中CT平扫显现冰球彻底掩盖肿瘤；c：术后24小时T1平扫见肿瘤和附近融化区域均为低信号；d：后24小时T1增强（静脉期）显现肿瘤强化；彻底坐落低强化对冷冻融化区内；e：推迟5分钟T1扫描显现肿瘤和周围融化区均逐步强化；f：冷冻融化9个月后CT扫描见融化区显着缩小，未见肿瘤残留和复发。
5 肿瘤介入医治展望
肿瘤介入是介入放射学中十分重要和活泼的范畴之一，近年来，跟着肿瘤发病率的不断上升和微创医治理念的深化人心，肿瘤介入医治的理论、技能办法和临床研讨也不断深化，取得了长足的前进。基础研讨方面，新材料、新技能和新设备如药物洗脱微球、放疗微球、不行逆电打孔（IRE）技能、新式射频和微波融化设备等不断涌现，进一步提升了肿瘤部分医治的安全性和有效性；临床研讨方面，一方面是注重选用循证医学的办法展开一些大规模、多中心的RCT研讨，然后验证不同肿瘤医治办法的作用，另一方面是深化展开了以微创医治为中心的肿瘤归纳医治，如不同融化技能的联合、肿瘤融化与TACE的联合、TACE与放化疗的联合、肿瘤融化与放化疗的联合、介入医治与分子靶向医治药物间的联合等等；再有，在肿瘤介入医治的引导手法和印象随访方面，也呈现了多种印象查看手法联合运用的趋势，前进了介入医治的安全性和精确性。我国学者应盯梢世界展开前沿，充分发挥我国病例资源丰富的优势，积极参加世界协作，运用循证医学的办法，展开一些大规模多中心的RCT研讨；一起，积极展开基础研讨和转化医学研讨，研制具有自主知识产权的介入医治药物、器件和设备。
