面临细菌耐药日益严峻的今日，重症感染尤其是耐药细菌导致的重症感染已经成为临床科室面临的扎手问题。现就相关问题概述如下：
1. 重症感染医治惯例
1.1 前期复苏 ：临床确诊为严峻感染，应尽快进行活跃的液体复苏，6 h 内到达复苏方针：
1.2 病源学确诊 ：在抗感染医治前医治前应进行及时正确的微生物培育。 为了断定感染源和致病病原体，应敏捷选用确诊性查看，还需留意防止过火依靠微生物抗原检测或分子生物学检测办法，而忽视临床标本镜检和培育。
1.3 抗感染医治基本准则
1.3.1 抗感染给药机遇，应该在确诊严峻感染后 1 h 以内，当即给予静脉抗菌药医治。
1.3.2 前期经验性抗感染医治可选用强力广谱抗感染药经验性医治，一般在抗菌药运用 48-72 h 后，依据微生物培育成果和临床反响评价效果，挑选方针性的窄谱抗生素医治。也就是一般说的「猛击准则」和「降阶梯医治」，使初始医治和尽量防止细菌耐药到达平衡。
1.3.3 若感染灶清晰，应在复苏开端的一起，及时经过外科手法操控感染源和感染灶。
1.3.4 依据病原菌、感染部位、感染严峻程度和患者的生理、病理状况制定抗菌药物治疗计划。
1.4 重症感染的免疫调节医治
糖皮质激素：有研讨显现，危重脓毒症患者承受糖皮质激素辅佐医治在呼吸生理、免疫及血流动力学方面显着获益，且显着下降逝世危险。可是证明糖皮质激素有利的定论仅源于小样本随机对照研讨。
现在各国攻略中关于糖皮质激素在重症感染医治中的引荐没有共同， 2007 年美国感患病协会和美国胸科协会关于 CAP 攻略引荐在重症患者全身运用糖皮质激素医治，而欧洲呼吸学会/欧洲临床微生物和感患病协会的成人下呼吸道感染诊治攻略不主张运用。假如运用糖皮质激素，则应在用药过程中留意监测感染、血糖，防止运用神经肌肉阻滞剂，并逐步减量。
1.5 器官功用支撑医治
1.5.1 机械通气： 重症感染者可并发心力衰竭或呼吸衰竭，尤其是严峻的肺部感染者，表现为呼吸浅快，引起患者体内二氧化碳潴留和低氧血症，一起添加呼吸功。呼吸支撑医治可有用纠正缺氧和酸中毒，是防治心、肾功用危害的根底。机械通气的联接可藉面罩和人工气道两种办法，通气形式包含适应性支撑通气形式和接连正压通气形式等。
1.5.2 循环支撑医治： 包含容量复苏以及运用血管活性药物，以确保重要脏器血供，改进微循环，促进介质及代谢产品移除安排器官，削减继发危害。
1.5.3 养分及液体支撑：重症感染患者耗费性较大，可依据病况，归纳运用肠内、肠外养分支撑，均衡各种养分成分，有创通气患者惯例静脉注射白蛋白医治，保持血浆白蛋白在正常水平，能够显着改进患者的预后。
1.5.4 血液净化：重症感染兼并休克或 MOF 的患者体内很多代谢产品堆积，中性粒细胞、白细胞介素、肿瘤坏死因子、黏附分子等细胞因子过度表达，如不及时纠正体内环境紊乱及休克，则危及生命。重症感染患者前期血液净化医治既能够安稳机体内环境，确保液体平衡。亦可在血液净化施行过程中吸附必定的炎性介质，操控病况发展。
2. 重症感染的抗菌药物的合理运用
2.1 依照抗菌药的抗菌特色挑选用药
比如，亚胺培南、美罗培南、帕尼培南等碳青霉烯类对大多数革兰阳性、阴性需氧菌、厌氧菌及多重耐药菌均有较强的抗菌活性，因而，这类重症感染一般会选用碳青霉烯类。可是因亚胺培南在临床上已运用多年，对其耐药的菌株有：黄单孢菌、粪肠球菌和耐甲氧青霉素葡萄球菌等。不过对亚胺培南耐药的绿脓杆菌对美罗培南仍灵敏。
2.2 给药计划
医治重症感染时，除依据患者生理和病理状况、感染部位、感染严峻程度、感患病原菌、药品不良反响选用抗菌药物外，还应参阅药物重要的 PK/PD 参数制定给药计划。如依照抗菌药药动学特色挑选用药办法，碳青霉烯类以接连输注或延伸输注时刻或许是一种较好的办法。
2.3 联合用药
下列状况需求联合用药：
1）原菌没有查明的严峻感染，包含免疫缺点者的严峻感染；
2）单一抗菌药物不能操控的需氧菌及厌氧菌混合感染，2 种或 2 种以上病原菌感染；
3）单一抗菌药物不能有用操控的感染性心内膜炎或败血症等重症感染；
4）需长程医治，但病原菌易对某些抗菌药物发作耐药性的感染，如结核病、深部真菌感染等；
5）因为药物协同抗菌效果，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量削减，如两性霉素 B 与氟胞嘧啶联合医治隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当削减，然后削减其毒性反响。
联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌效果的药物联合，如美罗培南联合粘菌素或米诺环素、利福平联合粘菌素、米诺环素联合粘菌素关于泛耐药的鲍曼不动杆菌具有协同的体外抗菌效果。
2.4 抗菌医医治程
抗菌药物阶段因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后 72-96 小时，特殊状况，妥善处理。比如，败血症：症状消退后 1-2 周，铲除病原菌。感染性心内膜炎：4-6 周。化脓性脑膜炎：症状消失，CSF 正常。伤寒：体温正常后 7-10 天。布鲁菌病：6 周或以上。溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎：不少于 10 天。深部真菌病、结核病、骨髓炎等则需较长的阶段。
2.5 序贯疗法
降阶梯医治有两个特性：1）开端抗感染医治即选用单一、广谱、强效的抗生素，以尽量掩盖或许导致感染的病菌；2）继而（48-72 小时）依据微生物学查看和药敏成果调整抗生素的运用，使之更具有针对性。
降阶梯医治计划的意图就患者而言，防止了因细菌耐药而形成的抗生素重复调试，最大或许地保证抗感染医治的最佳效果，特别适用于严峻或危及生命感染的患者，在其抵抗力显着低下、感染来势阴险、尚无药敏成果时，可削减或防止重复盲目互换抗生素，或多种联合用药的毒副效果。
在重症感染医治时，临床在坚持标准医治的一起，应重视日益严峻的耐药问题。既要考虑怎么运用抗感染药物取得好的效果，又要留意推迟耐药发作，即抗感染医治的「平衡战略」。
本文作者王树平，主任药师，湖北省黄冈市中心医院药学部药学部主任，丁香园合理用药版版主。
