急性肾损害（AKI）是住院患者中常见的疾病，AKI 的医治办理要求对水、电解质平衡有深化了解以及在急性期可以正确运用肾脏代替医治（RRT）。旨在为肾脏病专业培训人员供给专业中心常识的 AKI 2018 中心教程发表于近期的 AJKD 杂志上。
教程回忆了有关 AKI 确诊和惯例处理的首要准则：一旦呈现 AKI，应该当即寻觅病因，特别警觉有无可逆性要素存在。防治 AKI 的办法包含最佳的容量状况以及防止肾毒性药物的运用。关于大多数患者，晶体液弥补优于胶体液，别的应当防止羟乙基淀粉运用。
在 AKI 病程中，容量过负荷同不良预后相关，因而需求留意全体的液体平衡。现在尚没有获批的 AKI 靶向医治药物。兼并有 AKI 的危重患者行 RRT 的最佳机遇仍不清楚，是值得探究的范畴。别的，近期的研讨显现 AKI 并不是个「自限」的进程，其同添加缓慢肾脏病（CKD）危险、后续的 AKI 以及远期的逝世率密切相关。
一、AKI 的确诊和评价
AKI 表现为肾功能急剧下降后肌酐、尿素氮以及未测定代谢废物在体内的积蓄。近年来，「损害」现已代替了「衰竭」以着重疾病的连续性，因为即便适度的肾功能下降也会导致更差的结局。大约 5%～10% 的住院患者以及高达 60% 的入住 ICU 的患者会呈现 AKI。当 AKI 发作时，要害的第一步是评价病因，特别留意有无可逆要素。
二、AKI 的界说
因为之前的研讨具有显着的的异质性，在曩昔的 10 年中，相关专业人士一向尽力探究有关 AKI 界说的共同，特别是用于流行病学研讨以及临床实验。2012 年，KDIGO 作业组组合了之前 AKI 界说的相关内容（表 1）。分期根据尿量和血肌酐水平考虑，假如尿量和血肌酐改动并不相符，主张考虑最高分期。应该留意，考虑到危重患者较高的液体摄入量，不论血肌酐是否发作改动，单以尿量的改动断定发作 AKI 的患者，一般有液体过负荷的危险。
急性损害布景下的肾功能评价
现在所用的 eGFR 公式（Cockcroft-Gault，MDRD 以及 CKD-EPI）在血肌酐不稳定的状况下，不能运用。此外，因为血肌酐滞后于肾功能的急性改动，当时 AKI 的分期或许并没有反映当时的肾功能。急性病期间血肌酐生成的削减、肌肉削减症（常伴发于长时刻的疾病）、以及容量超负荷时血肌酐的稀释，使肾功能的评价进一步复杂化。
虽然开发床旁实时丈量 GFR 的东西比较吸引人，但现在临床仍没有这样的检测东西。肾小管损害生物符号物包含 NGAL，KIM-1，IL-18，L-FABP 等，往后 AKI 界说或许会包含生物符号物。反映肾脏应激的生物符号物包含 TIMP-2，IGFBP-7，最近已获美国 FDA 同意，用于鉴别在随后的 12～24 小时内会发展为 KDIGO 2～3 期 AKI 的高危险患者。
三、AKI 病因及惯例医治
1.AKI 病因评价
关于契合 AKI 确诊的患者，应赶快寻觅病因（表 2），详尽的病史收集、病例回忆、体格检查是作业的基本准则。关于一切 AKI 患者均需用生命体征和体格检查来细心评价血流动力学以及容量状况。
2.AKI 医治概述
关于有 AKI 危险及已发作 AKI 的患者，应该经过血肌酐以及尿量紧密监测肾功能。防止肾毒性药物运用，调整药物剂量，特别是关于 AKI 2 期或 3 期的患者（框 2）。例如，AKI 患者运用钆剂，或许引起肾源性系统性纤维化，虽然发作率较低，仍主张细心评价运用钆剂的危险及获益。联用哌拉西林他唑巴坦或许会添加万古霉素肾毒性，详细机制尚不清楚。
（1）血流动力学支撑：液体办理和血压靶标
关于 AKI 患者的血流动力学办理含义严峻，特别是有休克的患者中。在正常生理状况下，肾脏可以调理自身血流，而在 AKI 状况下，这些机制均被损坏。
（2）静脉液体复苏
a. 胶体液和晶体液
胶体液，例如白蛋白、羟乙基淀粉和明胶，依赖于胶体渗透压梯度挑选性扩张血管内容量，而晶体液平衡血管内和血管外空隙，炎症状况会添加患者血管通透性，然后削减运用胶体液的获益。白蛋白（以及其他的胶体液）应该防止在脑外伤患者中运用，因为可添加逝世危险。相关研讨提示运用胶体的要害之处是决议最佳给药机遇，现在，尚无材料支撑容量复苏时惯例运用胶体液。
b. 生理平衡盐溶液和生理盐水
等渗生理盐水同细胞外液比较，有更高的氯含量（154 mmol/L VS 约 110 mmol/L），承受生理盐水患者有高氯性酸中毒的危险，动物实验中，高氯添加肾血管阻力，添加肾素活性以及下降 GFR。在健康志愿者中运用生理盐水和生理平衡盐溶液比照，生理盐水添加血管外容量，减低肾皮质灌注。关于高氯液是否添加 AKI 危险仍存在有不同的研讨结果。
（3）血压办理
血压靶标需求考虑发病前血压，需求权衡血管缩短导致肾灌注添加以及其他器官低灌注之间的利害联系。
（4）AKI 的其他医治：利尿剂，养分和预后
a. 利尿剂：KDIGO 不引荐运用利尿剂医治 AKI，除非有容量超负荷的状况存在。
b. 养分和血糖操控：关于 AKI 血糖的办理，KDIGO 攻略中引荐危重患者血糖操控于 110～149 mg/dL 之间，但此血糖规模从未在随机临床实验中正式评价。部分研讨发现，严厉血糖操控同更高的逝世率相关，而且添加了低血糖发作危险。考虑到肾脏在胰岛素代谢以及血糖分泌中的作用，AKI 患者呈现严峻低血糖危险添加。但是，高血糖相同添加各种临床病症的发病率和逝世率，也应该防止。
（5）AKI 的药物医治
现在尚没有阻挠或医治 AKI 的有用药物医治（框 3）。因为 AKI 疾病自身的异质性，以单一的疗法来医治一切的 AKI 难以实现。别的，AKI 损害一般发作于 AKI 可检测之前，因而疾病发作之前难以前期干涉。前期发现 AKI 以及运用在多种病理进程中均能起到作用的药物医治有望成功。
（6）严峻 AKI 的办理，包含肾脏代替医治
AKI 患者会呈现高钾，代谢性酸中毒，容量过负荷和/或尿毒症症状，高钾的药物医治（见表 3）。虽然有这些暂时处理办法，严峻的 AKI 依然需求肾脏代替医治，肾脏代替的最佳机遇仍是研讨活泼的范畴。因为相关临床实验的研讨办法差异以及研讨人群的挑选偏倚，是否前期肾脏代替医治获益更多，以及何种人群需求前期肾脏代替医治，这些问题尚无结论。
肾脏代替医治处方：包含形式和剂量，血管通路的挑选，膜及抗凝，对流和弥散铲除方法的差异等，详细见继续透析医治中心课程。KDIGO 攻略引荐，CRRT 和 IHD 是互补的医治，医治需考虑个别的血流动力学状况，容量过负荷程度，出血危险，医治设备的可获得性以及医治阅历等。
关于高剂量 CRRT（35 或 45 mL/kg/h）和低剂量 CRRT（20 mL/kg/h）孰优孰劣，研讨结果并不共同，现有攻略引荐方针置换液流量 20～25 mL/kg/h。至于 IHD 医治剂量，需检测尿素铲除率（URR）或 Kt/V 以确保透析充沛性，在 VA/NIH ATN 研讨中，IHD 中位继续医治时刻为 4 小时，均匀血流速 360 mL/min，在高分解代谢患者中，需着重要有足够的医治时刻以确保医治作用。
肾脏代替医治的停止：尿量或许能猜测停止肾脏代替医治的机遇，在一项 CRRT 医治的研讨中，未运用利尿剂前提下，24 小时尿量＞400 mL 或运用利尿剂状况下，尿量＞2300 mL 的患者有＞80% 的时机成功脱离肾脏代替医治。需求有前瞻性的研讨进一步辅导临床作业者决议计划何时测验停止肾脏代替医治。
（7）比照剂导致的 AKI
比照剂导致的 AKI 医治办理首要在于防备，关于运用碘比照剂的患者，在操作前 24 小时停用 NSAIDs 药物及肾毒性药物，尽量挑选低渗或等渗比照剂，尽或许运用最小比照剂剂量，等渗液体输注削减比照剂导致 AKI 的危险，常用的处方包含比照剂运用前后 12 小时各予 1 mL/kg/h 输注，或许医治前 1 小时以 3 mL/kg/h 输注，医治后 4～6 小时以 1.5 mL/kg/h 输注。运用比照剂后血液透析医治关于阻挠比照剂 AKI 的发作并无效果，而且或许形成损害。
四、AKI 的长时刻结局
虽然之前的观念以为绝大多数 AKI 患者可以彻底康复，现在以为阅历 AKI 的患者后续 AKI 的危险，发展为 CKD 的危险以及往后的逝世危险均有添加，即便轻度的 AKI 也同 CKD 的发作相关。所以，现在引荐一切 AKI 患者需在 AKI 后 3 个月从头评价肾功能，以断定有无新发或加剧的 CKD，即便肾功能现已康复基线的 AKI 患者，发展至 CKD 的危险相同添加。现在尚不清晰是否某些干涉办法或添加监测频率可以削减这些患者不良结局的危险。
