男，69岁，因突发胸背痛伴昏厥8小时入我院。
患者于入院前夜如厕时突发胸背痛，为撕裂样，钻顶样，随即昏厥倒地，约5分钟后自行复苏，无肢体活动妨碍，无抽搐，无二便失禁，复苏后仍持续性苦楚，但较前减轻，呈阵发加重，伴大汗，厌恶吐逆胃内容物数次。第二天清晨来院。病来无发冷发热，无咳嗽咯痰，无呼吸困难，无腹痛腹泻，下肢无水肿。急诊做心电图提示左室肥厚劳损，以冠心病收入院。
既往史：有冠心病史，高血压病史，血压最高230/120mmhg，平常较规则口服心痛定10mg Tid ，但未体系监测，无糖尿病史，有吸烟史，膀胱癌术后15年。
体检：T36.5℃ P80次/分 R20次/分 BP180/90mmHg 急性苦楚病容，出汗，面无人色，口唇无发绀，双肺呼吸音稍粗，无罗音，心界不大，HR80次/分，律齐，无杂音，A2>p2，腹平软，无压痛，肾区无叩痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，双巴彬氏征阴性。
患者入院后当即予以硝普钠降血压，并急诊行头CT，胸腹CT及彩超，成果为：头CT：左基底节腔梗 胸腹CT：1、降主动脉增宽 2 、左胸腔积液 3、心包积液4、双下肺炎性病变 彩超：左室壁增厚 ，少数心包积液， 心脏结构大致正常 肝胆脾胰未见显着反常。急查血WBC：16.2×109/L RBC4.54×1012/L HG146G/L N90 .3% PLT221×109/L，血糖14mol/L 心肌酶，血淀粉酶，肝肾功，离子正常正常。
确诊：胸背痛原因待查
入院后予降压，镇痛等医治，苦楚缓解。但入院次日午时突发苦楚加重，再次一过性认识损失，伴大汗，监护仪即时血压70/40mmHg，当即予以全速补液，约5分钟后认识康复，血压也升至110/70mmHg左右。
胸片：
霜落长河：
这是一个在院患者。对本患者，各位同路教师考虑哪些确诊？还应做哪些查看？怎么进一步医治？ 等候中！
zkissfish：
确诊考虑主动脉夹层，I型；高血压三级，极高危。
依据：突发、撕裂样苦楚；心电图：左室肥劳，无心肌缺血体现。既往高血压，体检高血压；胸片：纵隔显着宽； 胸腹CT：1、降主动脉增宽 2 、左胸腔积液 3、心包积液，彩超：左室壁增厚 ，少数心包积液，血常规：急性期改动。肌钙阴性。
入院后患者还有苦楚加重，阐明破口还在开展。
体检留意主动脉区杂音，由于瓣膜或许劳累；四肢脉息、腹部血管杂音，双肺呼吸音，胸腔积液表象，小便状况。持续复查尿常规，胸片，心脏超声，留意比照积液改动，那个或许是急性炎症渗出，也或许是夹层决裂入胸腔或心包腔；留意复查尿常规，肾功能、淀粉酶，怕夹层向下撕裂影响首要脏器供血。如有条件做增强CT，急请外科会诊。如医院无条件而家族有经济实力做手术，那么急转院，假设都不可，那就药物医治，操控心率和血压，主张不单用硝普钠，能够酌情用点倍他乐克，尽量压低心率，等候破口机化。咱们这边还有人喜爱用蛰伏疗法，一方面冷静一方面镇痛；补液可用极化液配大剂量VitC，糖弥补能量，镁有降压效果，vitC促进创伤愈合，你能够参阅。总归患者预后极差，应该敏捷、重复的找家族说话。
wwa66：
这种状况尽量早做增强CT，主动脉夹层明晰，主张尽或许将血压，心率操控在低值。
zhangjianwei：
主动脉夹层或许性大，主张行增强胸腹CT、MRI等查看明晰确诊，患者应严格操控血压，明晰分型后决议医治计划！主动脉夹层分型有两种：DeBakey分型：分为3型：一型，内膜撕裂坐落升主动脉近心端，而扩展累及腹主动脉；二型，内膜撕裂同I型，而扩展升主动脉；三型，内膜撕裂坐落降主动脉峡部，而扩展累及降主动脉或/和腹主动脉。Stanford 分型：分为A、B两型。A型：不管撕裂口方位，夹层病变累及升主动脉者称为A型；B型：撕裂口坐落左锁骨下动脉起点部远侧的降主动脉，夹层病变未累及升主动脉。依据分型不同医治计划不一样，并且预后有差异！
霜落长河：
请持续辅导！谢谢！谢谢各位长辈教师的辅导，并依据辅导做了一些作业！
患者现在仍在保存医治中，现在病况尚安稳。弥补答复一下上述问题。
该患三年前CTA明晰确诊降主动脉瘤，其时听说杂乱难以手术（此文成心隐瞒了病史，希添加互动，望见凉！）。
查体方面：未闻及主动脉瓣反流杂音，双上肢血压无差别，未触及脉息缺少。其他弥补查体有左肺呼吸音显着削弱，腹部未闻及杂音，亦无压痛。
辅检方面：后来重复做了几份心电图，未见动态改动，查了三次肌钙均不高，血淀粉酶复查也正常，D-2聚体是显着升高。比较有意思的是肾功肌酐改动，第一天105umol/L，c次日202 umol/L，第三天220 umol/L，今日康复为117 umol/L。一同每天复查血常规
第一天 血WBC：16.2×109/L RBC4.54×1012/L HG146G/L
第二天 血WBC：14×109/L RBC3.76×1012/L HG123G/L
第三天 血WBC：12.5×109/L RBC3.2×1012/L HG108G/L
今日 血WBC：11.2×109/L RBC3.0×1012/L HG90G/L
仰卧位心脏超声胸水定位提示左胸4-7肋间积液，液深5.2厘米，次日复查无改动。
现在存在的几点疑问：
1、昏厥的原因是什么？
2、左面胸水的原因？
3、现在CTA对患者危险怎么？是否可做？
4、介入是不大或许了，外科手术怎么？假设你是心外科大夫，敢不敢接这个手术？
请持续辅导！谢谢！
zkissfish：
1、昏厥的原因是什么？
或许是降主动脉瘤逆行撕裂影响主动脉弓的三大分支，也或许就是苦楚引起的。
2、左面胸水的原因？
从血象看，WBC反映的是安排损害导致的炎症反响，红细胞和HB反映有失血，所以很肯能是血性胸水,夹层破入胸腔，但或许又被血栓闭住了。左面的原因与主动脉解剖有关，大部分夹层兼并胸水都在左面。
3、现在CTA对患者危险怎么？是否可做？
危险很大，但可做，从肱动脉进去，弄清楚动脉瘤和夹层的解剖，这是手术的条件，包含与横隔的联系，肾动脉的联系，内径，破口等等。增强CT也能够，互补。
4、介入是不大或许了，外科手术怎么？假设你是心外科大夫，敢不敢接这个手术？
只需患者家族情愿和医师一同承当危险，就是比较好说话那一类，经济也没问题，我想外科医师是情愿手术的，就是手术难度超级大。
5.D-二聚体在这样的患者辨别确诊含义不大，夹层的患者也会急剧升高，但对预后判别有必定效果，阐明假腔血栓开端构成，可查文献，详细我忘了。
6.还有一点，这样的卧床患者可并发肺栓塞和心肌梗死，那才让人不知所措。
霜落长河：
近来患者在住院近一月后，总算平稳出院了！幸亏中！
患者在输入2单位红细胞悬液后，血红蛋白安稳在100g/L左右。
出院前愣是没敢做CTA，只复查了平扫CT，见下图，其间后几张是入院第一天拍的CT，其时没照好，现弥补几张明晰点的相片，仍是模糊看到一些端倪的。
此病例严峻程度实属稀有，能安全出院也要感谢老天的惠顾。主张其到外院心外科复诊，看能不能行手术医治，但估量难度很大。今后还将持续随访患者，持续向我们汇报状况。
