质子泵按捺剂（proton pump inhibitors，PPIs）自上世纪 80 时代面世至今 20 多年来，显着地改进了酸相关性疾病的临床结局，对酸相关性疾病的医治具有里程碑式的含义[4]。今日，咱们就从各个攻略一致上一起来看看质子泵按捺剂在临床上都有哪些运用。
消化性溃疡 [1]
1. 消化性溃疡的医治
抑酸医治是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主要办法，PPIs 是首选药物；抑酸医治下降胃内酸度，与溃疡尤其是十二指肠溃疡的愈合存在直接关系。假如用药物按捺胃酸排泄，使胃内 PH 值升高 ≥ 3，每天保持 18～20 h，则可使大多数十二指肠溃疡在 4 周内愈合；
消化性溃疡病医治一般选用标准剂量的 PPIs(奥美拉唑 20 mg/d，兰索拉唑 30 mg/d，泮托拉唑 40 mg/d，雷贝拉唑 10 mg/d，埃索美拉唑 20 mg/d)，每日 1 次，早餐前 0.5 h 服药；医治十二指肠溃疡阶段 4-6 周，胃溃疡为 6～8 周，一般胃镜下溃疡愈合率均在 90% 以上；关于存在高危要素及巨大溃疡的患者主张恰当延伸阶段；
关于幽门螺杆菌 (Hp) 阳性的消化性溃疡，应惯例行 Hp 铲除医治，在抗 Hp 医治完毕后，仍应继续运用 PPI 至阶段完毕；
引荐 PPIs 用于医治胃泌素瘤或 G 细胞增生等致胃泌素排泄增多而引起的消化性溃疡。对胃泌素瘤的医治，一般运用双倍标准剂量的 PPIs，分为每日 2 次用药。若根底酸排量（BAO）＞10 mmol/h，则还需添加剂量，以到达抱负的抑酸效果停止；关于行胃泌素瘤彻底治愈性手术的患者，因为术前患者长时刻处于高胃泌素血症状况，所以术后仍需继续选用抑酸医治，保持一段时期;
关于消化性溃疡并发急性出血，PPI 的止血效果显着优于 H2 受体拮抗剂，其起效快并可显着下降再出血的发作率，尽或许前期运用 PPI 可改进出血病灶在胃镜下的体现，然后削减胃镜下止血的需求。我国最新攻略主张，关于胃镜下止血医治后的高危患者，如 ForrestⅠa 至Ⅱb 的溃疡、胃镜下止血困难或胃镜下止血效果不确定者、兼并服用抗血小板药物或 NSAID 者，给予静脉大剂量 PPI 72 h，并恰当延伸大剂量 PPI 的阶段，然后改为标准剂量 PPI 静脉输注，每日 2 次，运用 3-5d，尔后口服标准剂量 PPI 直至溃疡愈合
2. 消化性溃疡的防备
对非 Hp 感染、Hp 铲除失利，及其他不明原因的复发性消化性溃疡的防备，主张运用 PPIs 或 H2 受体拮抗剂保持医治。
铲除幽门螺杆菌（Hp）[2]
1. 引荐的铲除幽门螺杆菌（Hp）习惯证和引荐强度
Hp 阳性疾病
强烈引荐
引荐
消化性溃疡（不管是否活动和有无并发症史）
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胃黏膜相关淋巴安排淋巴瘤
√
缓慢胃炎伴消化不良症状
√
缓慢胃炎伴胃黏膜萎缩、溃烂
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前期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除
√
长时刻服用 PPIs
√
胃癌宗族史
√
计划长时刻服用非甾体消炎药（包含低剂量阿司匹林）
√
不明原因的缺铁性贫血
√
特发性血小板削减性紫癜
√
其他 Hp 相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、Ménétrier 病）
√
个人要求医治
√
2. 铲除医治前停服 PPIs 不少于 2 周，停服抗菌药物、铋剂等不少于 4 周；
3. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理一致引荐铋剂+PPIs+2 种抗菌药物组成的四联疗法：标准剂量 PPIs+标准剂量铋剂（均为 2 次/d，餐前半小时服）+2 种抗菌药物（餐后即服）；标准剂量：PPIs：埃索美拉唑 20 mg、雷贝拉唑 10 mg（Maastricht 一致引荐 20 mg）、奥美拉唑 20 mg、兰索拉唑 30 mg、泮托拉唑 40 mg，2 次/d；标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾 220 mg/次，2 次/d；抗菌药物组成计划有 4 种：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）阿莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；
4. PPIs 抑酸效果受药物效果强度、宿主参加 PPIs 代谢的 CYP 2C19 基因多态性等影响；挑选效果安稳、效果高、受 CYP 2C19 某因多态性影响较小的 PPIs，如埃索美拉唑、雷贝拉唑，可进步铲除率；阶段为 10d 或 14d。
胃食管反流病（GERD）[3]
1. PPIs 是 GERD 医治的首选药物，单剂量 PPIs 医治无效可改用双倍剂量（在运用双倍剂量 PPIs 时，应分两次分别在早餐前和晚餐前服用；研讨显现，这样的给药办法与早餐前 1 次服用双倍剂量 PPIs 比较，能更好地操控胃内 pH 值），一种 PPIs 无效可测验换用另一种 PPIs（两种办法均可改进症状，无显着差异）；PPIs 阶段至少 8 周；
2. 关于兼并食管裂孔疝的 GERD 患者以及重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）患者，PPIs 剂量一般需求加倍；
3. NERD（非溃烂性胃食管反流病）及轻度食管炎（LA-A 和 LA-B 级）患者可选用按需医治，PPIs 为首选药物；
4. PPIs 停药后症状复发、重度食管炎（LA-C 和 LA-D 级）患者一般需求 PPIs 长程保持医治；
5. 晚年人胃食管反流病常需保持医治，依病况可用标准剂量、标准剂量的半量，每天 1 次或隔天 1 次，或按需医治予以保持 [4]。
非静脉曲张性上消化道出血[5]
1. 抑酸药能进步胃内 pH 值，既可促进血小板集合和纤维蛋白凝块的构成，防止血凝块过早溶解，有利于止血和防备再出血，又可医治消化性溃疡；
2. 临床材料标明：（1）PPI 的止血效果显着优于 H2RA，它起效快并可显着下降再出血的发作率；（2）尽或许前期运用 PPI，内镜查看前运用 PPI 能够改进出血病灶的内镜下体现，然后削减内镜下止血的需求；（3）内镜医治后，运用大剂量 PPI 能够下降高危患者再出血的发作率，并下降病死率；
3. 关于低危患者，可选用惯例剂量 PPI 医治，如埃索美拉唑 40 mg 静脉输注，每天 2 次；
4. 主张对内镜止血医治后的高危患者，如 Forrest 分级Ⅰa～Ⅱb 的溃疡、内镜止血困难或内镜止血效果不确定者、兼并服用抗血小板药物或 NSAID 者，给予静脉大剂量 PPI（如埃索美拉唑 80 mg 静脉推注+8 mg/h 速度继续输注）72 h，并可恰当延伸大剂量 PPI 阶段，然后改为标准剂量 PPI 静脉输注，每日 2 次，3～5d，尔后口服标准剂量 PPI 至溃疡愈合；
5. 关于内镜黏膜下剥离术/内镜下黏膜切除术（ESD/EMR）术后构成的人工溃疡，应按照消化性溃疡的标准给予抑酸医治，PPI 是胃 ESD 术后防备出血和促进人工溃疡愈合的首选药物; 现在研讨大多主张从手术当天起静脉运用标准剂量 PPI，每天 2 次，2～3d 后改为口服标准剂量 PPI，每日 1 次，阶段 4～8 周。
缓慢胃炎 [6]
1. Hp 阳性的缓慢胃炎有胃黏膜萎缩、溃烂或消化不良症状者，引荐铲除 Hp；
2. 缓慢胃炎有胃黏膜溃烂和（或）以反酸、上腹痛等症状为主者，可根据病况或症状严峻程度选用抑酸剂、H2RA 或 PPI。
功用性消化不良（FD）[7]
1. 作为胃内部分环境的重要影响要素，胃酸和 Hp 在 FD 的发病中或许有必定效果。与健康人比较，FD 患者对酸的铲除才能下降，十二指肠 pH 值更低，酸露出时刻更长，十二指肠酸化可导致近端胃松懈、对扩张的敏感度添加并按捺胃容受性舒张功用，然后导致消化不良症状的发作；对健康人胃内注酸亦可引起消化不良症状，而运用 PPI 进行抑酸医治可有用缓解 FD 患者的症状；
2. 引荐 PPI 或 H2RA 作为 FD 尤其是上腹痛综合征（EPS）患者的首选经验性医治药物，阶段为４～８周；如症状改进不抱负，可考虑调整医治药物；
3. 在操控 FD 症状方面，大剂量 PPI 医治并不优于标准剂量：因而引荐 PPI 医治 FD 的剂量为标准剂量，长时刻大剂量 PPI 运用并不能添加效果，反而添加小肠细菌过度生长等药物不良反应的危险。
胰腺炎 [8, 9]
1.《急性胰腺炎诊治攻略 2014 年版》提出，急性胰腺炎患者呈现急性胃黏膜危害需运用质子泵按捺剂或 H2受体拮抗剂；
2.《缓慢胰腺炎诊治攻略 2014 年版》提出，当缓慢胰腺炎患者呈现脂肪泻、体重下降及养分不良体现时，需求弥补外源性胰酶制剂改进消化吸收功用妨碍；效果欠安时可联合服用质子泵按捺剂。
应激性溃疡 [10]
1. 应激性溃疡（Stress ulcer，SU）是指机体在各类严峻伤口、危重疾病或严峻心思疾病等应激状况下，发作的急性胃肠道黏膜溃烂、溃疡等病变，严峻者可并发消化道出血、乃至穿孔，可使原有疾病的程度加剧及恶化，添加病死率；SU 在内镜下可体现为急性胃黏膜病变、急性溃烂性胃炎、急性出血性胃炎、消化道溃疡等；
2. 药物防备 SU 的指征
具有以下一项高危状况者应运用防备药物：（1）机械通气超越 48 h；（2）凝血机制妨碍 ［世界标准化比值（INR）］＞1.5，血小板＜50×109/L 或部分凝血酶原时刻＞正常值 2 倍；（3）原有消化道溃疡或出血病史；（4）严峻颅脑、颈脊髓外伤；（5）严峻烧伤（烧伤面积＞30%）；（6）严峻伤口、多发伤；（7）各种困难、杂乱的手术；（8）急性肾功用衰竭或急性肝功用衰竭；（9）ARDS；（10）休克或继续低血压；（11）脓毒症；（12）心脑血管意外；（13）严峻心思应激，如精神伤口、过度严峻等；
若一起具有以下恣意两项危险要素时也应考虑运用防备药物：（1）ICU 住院时刻＞1 周；（2）粪便隐血继续时刻＞3d；（3）大剂量运用糖皮质激素（剂量＞氢化可的松 250 mg/d）；（4）兼并运用非甾体类抗炎药；
防备 SU 的药物挑选：抑酸药：（1）术前防备：对拟做严峻手术的患者，估量术后有并发 SU 或许者，可在手术前开端运用口服 PPIs 或 H2RA 以进步胃内 pH 值。（2）对严峻伤口、高危人群的防备：PPIs 比 H2RA 更能继续安稳的升高胃内 pH 值，下降 SU 相关出血危险的效果显着优于 H2RA；因而，PPIs 是防备 SU 的首选药物，引荐在原发病发作后以标准剂量 PPIs 静脉滴注，每 12 h 1 次，至少接连 3d，当患者病况安稳可耐受肠内养分或已进食、临床症状开端好转或转入一般病房后可改为口服用药或逐步停药；
监测 SU 医治药物的副效果：为了削减防备 SU 药物的副效果，对危重症患者需掌握给药指征；当患者存在 SU 相关出血的危险要素时才给予防备性用药，一旦危重症患者病况好转，应及时停用抑酸药。
药物相关的胃肠黏膜危害
1. 抗栓医治所造成的消化道危害 [11, 12]
抗血小板药物广泛运用于心脑血管疾病防治，即便小剂量阿司匹林也或许添加消化道危害危险，氯吡格雷可加剧消化道危害，阿司匹林与氯吡格雷联合运用时危险性更高；
削减抗血小板医治患者消化道危害的处理流程：
鉴于 PPI 是心肌梗死的一项独立危险要素，对有心血管高危要素的人群，挑选 PPI 时要稳重；
现有的临床研讨尚不能证明联合 PPI 添加服用氯吡格雷患者的心血管事情或总死亡率，但 PPI 可使服用氯吡格雷的患者在下降消化道出血危险方面获益；
药理学研讨证明不同 PPI 对氯吡格雷抗血小板效果的影响存在差异，但尚无临床预后结尾研讨根据；关于服用氯吡格雷的患者，临床医生应遵从药物说明书，挑选没有争议的 PPI；主张根据患者具体状况，决议 PPI 联合运用的时刻，高危患者可在抗血小板医治的前 6 个月联合运用 PPI，6 个月后改为 H2RA 或连续服用 PPI。
2. 非甾体抗炎药 (NSAIDs) 相关消化道溃疡与溃疡并发症防备主张 [13]
胃肠道危害是 NSAIDs 最常见的不良反应之一；NSAIDs 的胃肠道不良反应包含胃炎、食管炎、胃及十二指肠溃疡、出血、穿孔和梗阻等；
NSAIDs 相关消化道溃疡的危险要素包含：Hp 感染、年纪>65 岁、既往溃疡病史、服用大剂量 NSAIDs 医治、多种药物联合医治，以及兼并疾病（心血管疾病或肾病）等。
兼并 Hp 的 NSAIDs 相关溃疡，应活跃铲除 Hp 感染，是溃疡愈合及防备复发的有用防治办法；
质子泵按捺剂（PPI）是防治 NSAIDs 相关胃肠道危害的首选药物；
NSAIDs 溃疡并发症的危险等级及防备主张 [1]。
注：NSAIDs 为非甾体抗炎药；COX-2 为环氧合酶 2
兼并胃肠道和心血管危险 NSAIDs 运用者防备计划引荐
NSAIDs 相关消化性溃疡兼并上消化道出血的首选医治办法是胃镜下医治，一起运用大剂量 PPI 可有用防备再出血，下降外科手术率与病死率。
3. 糖皮质激素类药物（GCs）所造成的胃黏膜危害 [14]
现在关于运用 GCs 的人群是否要运用 PPIs 防备胃粘膜危害，相关攻略并没有直接根据，但根据外源性 GCs 致溃疡效果的危险要素，主张：
给药剂量（以泼尼松为例）大于 0.5 mg/(kg.d) 的人群，应予以 PPIs 防备胃黏膜危害；
糖皮质激素联用 NSAIDs 的人群，不管何种剂量，都应予以 PPIs 防备胃黏膜危害；
长时刻服用保持剂量：2.5～15 mg/d 的人群，应亲近重视其胃肠道出血症状，必要时予以 PPIs。
肿瘤医治相关吐逆防治 [15]
防备化疗所造成的厌恶吐逆概要
注：5-HT3RA：5-HT3 受体拮抗剂；DXM：地塞米松；NK-1RA：NK-1 受体拮抗剂；a：H2 受体拮抗剂或质子泵按捺剂挑选性用于有胃部疾病的患者；b：NK-1 受体拮抗剂仅挑选性用于的中度催吐危险的部分患者，例如卡铂 ≥ 300 mg/m2、环磷酰胺 ≥ 600-1000 mg/m2、阿霉素 ≥ 50 mg/m2。
参考文献
[1] 中华消化杂志编委会. 消化性溃疡确诊与医治标准 (2016 年, 西安). 中华消化杂志. 2016. 36(8): 508-513.
[2] 中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组/全国幽门螺杆菌研讨协作组, 刘文忠, 谢勇等. 第四次全国幽门螺杆菌感染处理一致陈述. 中华消化杂志. 2012. 32(10): 655-661.
[3] 中华医学会消化病学分会. 2014 年我国胃食管反流病专家一致定见. 中华消化杂志. 2014. (10): 649-661.
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[5] 中华内科杂志社, 中华医学杂志社, 中华消化杂志社, 中华消化内镜杂志社, 中华医学会消化内镜学分会. 急性非静脉曲张性上消化道出血诊治攻略 (2015 年, 南昌). 中华消化杂志. 2015. 35(12): 793-798.
[6] 中华医学会消化病学分会, 房静远, 刘文忠等. 我国缓慢胃炎一致定见 (2012 年, 上海). 中华消化杂志. 2013. 33(1): 5-16.
[7] 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组, 中华医学会消化病学分会胃肠功用性疾病协作组. 我国功用性消化不良专家一致定见 (2015 年, 上海). 中华消化杂志. 2016. 36(4): 217-229.
[8] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 急性胰腺炎诊治攻略 (2014 版). 中华消化外科杂志. 2015. 14(1): 1-5.
[9] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组. 缓慢胰腺炎诊治攻略 (2014 版). 中华消化外科杂志. 2015. 14(3): 173-178.
[10] 柏愚, 李延青, 任旭, 李兆申. 应激性溃疡防治专家主张 (2015 版). 中华医学杂志. 2015. 95(20): 1555-1557.
[11] 抗栓医治消化道危害防治专家组. 抗栓医治消化道危害防治我国专家主张 (2016·北京). 中华内科杂志. 2016. 55(7): 564-567.
[12] 抗血小板药物消化道危害的防备和医治我国专家一致组. 抗血小板药物消化道危害的防备和医治我国专家一致 (2012 更新版). 中华内科杂志. 2013. 52(3): 264-270.
[13] [1] 国家风湿病数据中心, [2] 我国系统性红斑狼疮研讨协作组. 非甾体消炎药相关消化道溃疡与溃疡并发症的防备与医治标准主张. 中华内科杂志. 2017. 56(1): 81-85.
[14] 公民卫生出版社. 质子泵按捺剂临床运用的药学监护. 2013.
[15] [1] 我国抗癌协会癌症恢复与姑息医治专业委员会, [2] 我国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全办理专家委员会. 肿瘤医治相关吐逆防治攻略（2014 版）. 临床肿瘤学杂志. 2014. (3): 263-273.
