围术期用药安全关于患者生命影响严峻，打针器、安瓿瓶等器械操作不妥和用药剂量过错等会给患者带来严峻危害。现阶段关于用药过失的文献较少，且多为个案报导，并不能反映实在的临床状况。
为了评价围术期（即从手术麻醉开端至患者移入康复室或 ICU 之间）用药过失和潜在药物不良反应事情的发生率、类型、严峻性以及相关预防措施，来自美国麻省总医院麻醉科 Nanji 教授等展开了一项前瞻性调查实验，相关研究成果宣布在近期 Anesthesiology 杂志上。
研究人员对麻省总医院麻醉科的麻醉医师和麻醉护理进行挑选，并对其围术期操作进行调查和剖析，记载用药过失和药物不良反应时刻。相关界说标准见表 1。
表 1 用药过失和药物不良反应事情的相关界说及举例
类型
界说
举例
用药过失
未能完结规则操作，或许操作不符合规则；未能意识到操作带来的潜在危害。
未能及时给患者用药。
低血压未能及时医治。
无潜在危害的过失
违背相关标准但本质上不会带来潜在危害。
医疗器械上标签不全。
轻度潜在危害的过失
用药过失有轻度或许导致相关危害。
异丙酚打针剂量在医嘱标准上额定添加 50～150 μg/kg，且未记载。
过失可潜在导致药物不良反应事情
用药过失极有或许导致相关危害。
上消化道出血病史患者给予非甾体抗炎药，但未见相关出血症状。
用药过失伴药物不良反应事情
因用药过失导致药物相关危害。
可卡因毒理学检测阳性者给予β受体阻断剂导致高血压。
青霉素过敏者给予青霉素，并呈现皮疹。
给予异丙酚 4 mg 后患者均匀动脉压＜55 mmHg。
药物不良反应事情不伴用药过失
并不是由用药过失导致药物不良反应事情
医治期间新发过敏反应。
术后厌恶吐逆史者围术期给予止吐药后发展为术后厌恶吐逆。
研究成果发现，整个实验为期 8 个月，共归入 277 例麻醉医师和麻醉护理，3671 人次用药记载，用药过失和/或药物不良反应事情 193 人次（5.3%），包含用药过失 153 人次（79.3%）和药物不良反应事情 91 人次（47.2%），其间 153 人次（79.3%）能够防止，40 人次（20.7%）不可防止，详细案例见表 2。
表 2 153 例可防止的用药过失和对应的不良反应事情
类型
人次（%）
过失举例
潜在药品不良反应事情举例
标签过错
37（24.2）
无肾上腺素标签。
剂量过错或药物过错
剂量过错
35（22.9）
86 kg 患者给予 1 mg 瑞芬太尼。
心动过平缓低血压
医治遗失或忘记
27（17.6）
未预防性运用头孢唑林。
手术部位感染。
操作过错
26（17.0）
气管插管不符合相关标准，且未进行相关查看。
气道危害或低氧血症。
监督过错
10（6.5）
插管前未查看血压。
插管后血压可 ＞ 200 mmHg。
医治战略过错
9（5.9）
抽药本应当为昂丹司琼，成果为肾上腺素。
致命性高血压。
给药时刻过错
5（3.3）
低血压患者延误 7 min 给予麻黄素。
器官灌注缺乏。
静注部位过错
2（1.3）
肾上腺素输注部位与抗生素打针的远端相通。
肾上腺素和抗生素联用可导致高血压。
其他
2（1.3）
遗落含剩下二氢吗啡酮的打针器。
在用药过失剖析上，或许潜在导致危害合计 32 人次（20.9%），导致药物不良反应事情合计 51 人次（33.3%），剩下危害合计 70 人次（45.8%）。在用药过失严峻性剖析上，99 人次（64.7%）为严峻事情，51 人次（33.3%）为严峻事情，3%（2.0）为要挟患者生命安全。
综上，研究人员总结称，围术期用药过失和/或药物不良反应事情的发生率为 1/20，超越 1/3 用药过失可导致显着的药物不良反应事情，剩下 2/3 可导致潜在患者危害。该统计数据显着高于以往回忆性调查。后续应针对医院不同状况，拟定详细的处理对策，以下降围术期用药过失的发生率。
