患者，男性，62岁。胸痛7小时。
患者于2012年3月3日11:00活动时呈现压榨性胸痛，向后背放射，持续不缓解。外院就诊查ECG示：I、aVL、V1~V4导联ST段举高0.1～0.3 mV、V1~V6导联T波高尖，肌酸激酶（CK）160 U/L、肌酸激酶同工酶（CK-MB）3.7 μg/L、肌钙蛋白I （cTnI）0.18 μg/L，确诊“急性前壁ST段举高心肌梗死”，予以双联抗血小板、扩冠、低分子量肝素抗凝等医治不缓解，且医治进程中曾呈现室颤，予以电除颤转复。于当日15:00转至我院。入院查体生命体征平稳，心、肺、腹部查看未见反常。
既往史及宗族史：既往有长时刻吸烟史，否定高血压、糖尿病、高脂血症病史，无心脑血管病宗族史。
医治通过：
考虑患者急性ST段举高心肌梗死（STEMI ）确诊清晰，时刻约5 h，立刻行直接经皮冠状动脉介入医治（PCI），术中见前降支彻底阻塞，予以血栓抽吸并置入支架一枚后症状好转。术后当日开端予阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel）、氯沙坦（Losartan）、低分子量肝素（LMWH）、阿托伐他汀（atorvastatin）医治（β阻滞剂因心动过缓未加用）。术后10 h心肌酶达峰值（CK 2743 U/L、CK-MB 208 μg/L、cTnI 83 μg/L）并逐步下降。
3月5日，患者诉细微周身肌肉乏力，复查CK由1579 U/L复升至1993 U/L，而CK-MB、cTnI仍逐步下降。期间患者尿量及尿色正常，查：血肌酐（Cr）81~89 μmol/L、尿常规（-），此外肝功用、甲状腺功用、抗核抗体、抗可溶性抗原（ENA）抗体（-），考虑他汀类药物致肌病或许，当即停用阿托伐他汀。停药后患者肌肉症状于一周内好转，而CK于3月7日升至最高5915 U/L后逐步下降，3月15日CK降至237 U/L.病况平稳，于2012年3月16日出院。
评论
他汀相关性肌病的界说和机制
他汀类药物是一类医治高胆固醇血症的药物，归于3- 羟基3- 甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶按捺剂。很多临床研讨已清晰显现，这类药物能够显着下降心血管高危人群的患病率以及病死率，故在现在的脂质代谢反常和动脉粥样硬化疾病的医治指南中已被广泛引荐，成为高胆固醇血症特别兼并冠心病患者的一线用药。近年来一系列大规模研讨显现，强化、积极地下下降密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）可有用下降心血管病患者临床事情。可是正由于临床广泛的运用，他汀类药物安全性备受重视，知道并适当地处理医治进程中或许呈现的药物不良反应也愈显重要。
他汀相关性肌病是其首要不良反应之一。关于他汀类药物所造成的肌病的界说尚无一致描绘，常泛指运用他汀药物后的任何肌肉肌病，一般分为：肌痛，表现为肌肉痛苦或乏力不伴CK升高；肌炎，有肌痛症状一起伴CK升高；横纹肌溶解，有肌痛症状并伴CK显着升高，典型为CK超越正常值上限（ULN）10倍及血Cr升高（常有褐色尿及尿肌红蛋白），乃至引发急性肾功用衰竭，为肌病最严峻的表现形式。而作为HMG-CoA还原酶按捺剂，他汀类药物在削减胆固醇组成一起也阻止了许多一起途径的中心产品生成。因而现在有几种假说企图解说其或许的机制，其间首要的理论包含：类异戊二烯缺少、辅酶Q10的组成按捺、细胞膜胆固醇含量削减或改动、钙离子代谢紊乱、介导细胞调亡和遗传要素等。可是现在他汀类药物致肌病的切当病理生理机制尚不清晰。
本例患者运用阿托伐他汀2天后即有细微肌痛症状，伴CK升高并大于10倍正常值，停药后症状缓解、CK渐降至正常，并扫除缓慢病、甲状腺疾病、免疫性疾病等其他或许要素，确诊他汀所造成的肌病清晰。而病程中无血Cr升高、褐色尿和肾功用不全，未呈现横纹肌溶解。
他汀相关性肌病的发作率和风险要素
他汀相关性肌病与发作率
Law等对21项临床试验进行荟萃剖析显现，每年约5/100 000患者运用他汀后呈现肌病（界说为肌肉症状和CK升高大于10倍ULN）；横纹肌溶解（界说为CK升高大于10 000 IU/L或大于10倍ULN，伴有血Cr增高或需求水化医治）发作率约1.6/100 000[4]。较细微的肌痛症状则更为多见，肌痛伴或不伴CK升高的发作率约为2%～7%。可是，由于现在关于他汀类药物所造成的肌病尚无切当的界说，所以或许部分掩盖了实践的发作率；此外，临床研讨当选方针通常将具有肌病易患要素的人群扫除在外，故实践人群中的发作率或许更高。
2005年法国Bruckert等对7924例高脂血症患者运用高剂量他汀类药物医治后呈现肌肉症状及风险要素进行调查研讨（PRIMO研讨），剖析了他汀类药物所造成的肌病患者中各种他汀类药物的运用份额。成果提示，不同品种他汀药物导致肌痛症状的发作率或许存在不同，其发作率由高到低依次为辛伐他汀（simvastatin）（18.2%）、阿托伐他汀（14.9%）、普伐他汀（pravastatin）（10.9%）、氟伐他汀（fluvastatin）（5.1%）。而美国食物和药品监督管理局（FDA）审理了不良事情陈述体系中关于致死性横纹肌溶解的病例后以为，除西立伐他汀（cerivastatin）的发作率显着高于其他他汀类药物外，洛伐他汀（lovastatin）、阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀及氟伐他汀致死性横纹肌溶解的发作率虽略有不同，但均较为稀有且彼此之间无显着差异，临床上多发作在兼并多种疾病和（或）联合运用多种药物的患者。
他汀相关性肌病的风险要素
为了防备他汀类药物导致肌病的发作，对相关风险要素进行界说是适当重要的。一系列研讨已提示他汀运用的剂量和所造成的肌病比率显着相关。PRIMO研讨提示在高剂量他汀类药物医治期间呈现肌痛症状的首要风险要素为曾有过肌痛症状、痉挛、甲状腺功用减低和CK升高的个人史或宗族史。一项行列研讨成果显现，他汀致肌病的发作率在运用皮质类固醇激素的男性患者添加2倍、女人患者添加3倍，1型糖尿病女人患者添加5倍。研讨一起显现，若女人患甲状腺功用减低、1型糖尿病、缓慢肝病和高血压等，其肌病发作率高于男性。此外，他汀类药物与一些特别药物的合用也是引起肌病的重要风险要素。现在现有的他汀类药物中除普伐他汀经肾脏代谢外，余均通过肝脏细胞色素P450 （CYP）酶系代谢：辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀经CYP3A4 代谢，氟伐他汀和瑞舒伐他汀（rosuvastatin）经CYP2C9 代谢。因而，能按捺CYP酶系代谢的药物可阻止他汀类药物代谢而进步血药浓度，添加肌病发作风险。按捺CYP3A4 酶活性的药物首要包含大环内酯类抗生素、唑类抗真菌药、抗抑郁药萘法唑酮（nefazodone）、环孢菌素、非二氢吡啶类钙拮抗剂如维拉帕米（verapamil）和地尔硫（diltiazem）、胺碘酮（amiodarone）。而经由CYP2C9代谢药物首要为华法林（warfarin），其他还包含组织胺H2受体阻滞剂和质子泵按捺剂奥美拉唑（omeprazole），但后者与他汀发作临床交互作用很少。一些食物如饮用很多西柚汁（≥1 L/d）会按捺肠道CYP3A4同工酶而影响他汀的代谢。此外，虽然联合药物降脂契合现在着重全面调脂的医治趋势，但贝特类特别是吉非贝齐（gemfibrozil）能按捺他汀类药物葡萄醛酸化而影响其铲除，合用添加肌病风险。
根据上述总结已知的风险要素包含：
①晚年及女人患者；
②体系疾病，如甲状腺功用减低、糖尿病、缓慢肝肾功用不全；
③特别人群，如既往降脂医治有肌痛症状史或肌痛宗族史、曾有CK升高史等；
④特别状况，如严峻感染、围术期、伤口、强体力劳动等；
⑤特别药物的合用（影响CYP代谢药物及皮质激素）；
⑥高剂量他汀或与其他降脂药物联合医治（特别是吉非贝齐）。
高危患者的持续降脂医治
关于一切运用他汀类药物后有肌肉症状的患者，均应该评价其严峻程度和检测CK 水平。临床医生还需求在外强体力劳动、甲状腺功用减低、酗酒等或许引起肌痛的其他原因。若患者CK 升高大于10 倍ULN需求警觉横纹肌溶解或许，应停用他汀类药物；若CK 正常或轻度升高（小于5 倍ULN），则视临床耐受状况以决议是否停药；CK 正常也不能彻底在外肌病。
呈现过肌病的患者可根据以下的办法进行挑选，持续降脂医治。
①削减药物剂量：大剂量他汀类药物强化降脂医治进程中若呈现肌病，可适当削减药物用量，紧密调查症状及CK改变。近期一项研讨，针对35例因肌病或肝酶升高而对他汀不耐受的患者，运用小剂量辛伐他汀（2.5 mg/d）并在可耐受状况下逐步上调药物剂量进行医治，成果显现LDL-C下降25.9%，且其间57%的患者可耐受。
②更改他汀药物品种：应尽量挑选诱发肌病或许性相对小的他汀类药物。PRIMO研讨显现，在多种他汀类药物中，氟伐他汀医治后相关肌肉症状发作率最低，且在FDA监测药物不良反应的资猜中无致死性横纹肌溶解的病例报导。其他可考虑非经由CYP3A4代谢的他汀类药物，如瑞舒伐他汀（经由CYP2C9代谢），药物间相互作用较少，较小剂量即可发作较强的降脂作用，理论上更适合于承受多种药物医治的患者。
③连续给药：瑞舒伐他汀和阿托伐他汀由于具有半衰期较长（分别为19 h和14 h）的特色，因而为他汀类药物连续用药医治供给或许。
④药物联合医治：在他汀类药物基础上加用依折麦布（ezetimibe）或缓释型烟酸，不仅能到达全面调脂的方针，还能削减独自运用他汀类药物的剂量，削减肌病的发作。
⑤辅酶Q10的运用：有研讨显现，弥补辅酶Q10医治可改进肌病的症状，可是因相关临床研讨较少且关于其运用作用仍有争议，故美国国家脂质协会（NLA）没有认可辅酶Q10的医治。
当患者对多品种、多剂量的他汀均无法耐受时可考虑非他汀类降脂药，包含运用依折麦布或考来维仑（colesevelam）。图1总结了现在具有临床依据支撑的他汀相关肌病的监测及医治办法。总的来说，现有的材料都是建立在小样本临床研讨或回忆性研讨基础上，仍缺少满足的依据来断定最好的医治办法。此外，迄今也尚无他汀致肌病患者持续降脂医治的心血管事情成果研讨。
图1 他汀相关性肌病的监测及医治办法
注：CK，肌酸激酶；ULN，正常值上限；Cr，肌酐
此例患者他汀相关性肌病确诊清晰。其在急性心肌梗死安稳后呈现肌肉症状和肌酶重复，临床上值得咱们留意。由于有很多患者承受他汀医治，而现在尚无切当猜测肌病发作的目标，临床医生不行忽视对他汀相关性肌病的防治。前期发现并且有挑选性、合理、慎重地运用他汀类药物，将会大大削减发作严峻临床肌病的或许。
