纤维蛋白原是止血及血块构成中至关重要的蛋白。但是在各个输注攻略中，对出血患者体内纤维蛋白原应坚持在何种水平，均有较大差异。
日益增多的研讨支撑在取得性凝血妨碍患者中运用纤维蛋白原进行代替医治，其包含冷沉积或纤维蛋白原浓缩物，根据不同安排的可取得性及授权情况，不同的临床实践中运用有所不同。
纤维蛋白原浓缩物医治已经在动物模型及临床实验中进行研讨，而且均支撑其在出血性患者中的重要效果。在心脏手术、产后出血及伤口等临床情况下，进行即时检测关于纤维蛋白原的代替医治具有重要辅导效果。纤维蛋白原医治是凝血妨碍性出血患者医治的重要战略之一。
美国斯坦福大学Levy教授对出血性疾病中怎么弥补纤维蛋白原进行总述，成果于2015年2月26日在线宣布在Blood杂志上。
导言
纤维蛋白原是血块构成中的一种重要蛋白，为血凝块缩短供给必要的基体和网状网格。对出血患者，特别是手术期间的出血患者，坚持安稳的纤维蛋白原水平是一项重要的医治办法。前期研讨发现，弥补纤维蛋白原能够康复血块缩短力气。
妊娠期体内纤维蛋白原水平升高，研讨发现弥补纤维蛋白原能够有用医治产后出血。此外许多已宣布或正在进行的研讨，均支撑在取得性凝血病中弥补纤维蛋白原。虽然作为一种医治手法，关于纤维蛋白原的弥补应到达何种准确的水平，现在仍不是很清晰。
纤维蛋白原及相关蛋白在血块构成中的效果
病例：一位62岁、体重110公斤男性患者，需行保存主动脉瓣的主动脉根部替换术，术前医治包含按捺素及β受体阻滞剂。术中共运用了52000U肝素并随后运用250 mg鱼精蛋白进行中和。患者经验性输注4U血浆及2U血小板。
在重症监护室（ICU）内，患者血流动力学安稳但伴有出血，出血量约为150ml/h。到ICU时凝血检测为：活化凝血时刻120s、血小板计数115×109/L、世界规范化比值（INR）为1.3、部分凝血活酶时刻为37s、纤维蛋白原为1.2g/L。
问题：出血患者应怎么医治？
纤维蛋白原为肝脏组成、巨细为350kD的血浆糖蛋白，其是凝血酶原、纤溶酶及活化的FXIII的底物，体内半衰期为3-5天。安排损害后，凝血酶将其裂解为可溶性纤维蛋白单体，其树立一种能够摄入红细胞进而构成血凝块的网状结构。
纤维蛋白聚合物经过FXIIIa进行交联，进而进步凝块的结实程度并防止纤维蛋白溶解。纤维蛋白原相同能够与血小板糖蛋白IIb/IIIa受体结合，以促进血小板集合，进一步促进交联和血块的安稳性。因而，纤维蛋白原是血凝块构成、扩展及安定的重要成分及底物。
纤维蛋白原作为血浆中浓度最高的凝血因子，在许多失血及出血后，由于容量弥补导致的血液稀释、血凝块构成所造成的的纤维蛋白原耗费或弥漫性血管内凝血等原因，常会呈现低纤维蛋白原血症。因而关于出血的患者，弥补纤维蛋白原以坚持正常的血浆水平是确保正常血凝块构成的重要组成部分。
由于其它的凝血因子水平相同减低，使得手术、伤口以及体外循环等大出血患者呈现杂乱的凝血性疾病。由于稀释或耗费导致的FXIII缺少，相同可导致围手术期出血，凝血弹性描记法显现FXIII能够显着影响血凝块的结实程度。
因而，关于凝血病患者出血的医治应为多种办法，不只需弥补纤维蛋白原，相同需着重相关的凝血反常，包含抗纤溶医治及弥补其它的凝血因子。
纤维蛋白原弥补的方针水平
问题：关于手术及术后患者，应将纤维蛋白原添加至何种方针水平？
正常纤维蛋白原水平在2-4.5g/L之间，在妊娠等特别情况下，其水平有所添加。研讨报导，在心脏手术、围产期及伤口等临床情况下，低纤维蛋白原血症是出血的高危要素。纤维蛋白原需到达何种水平取决于多种要素及临床情况，已有临床研讨在探究怎么更好的断定纤维蛋白原的方针水平。
由于许多先天性纤维蛋白原缺少症患者并不会出血，因而大都临床医师在活动性出血时并不可纤维蛋白原水平监测，或以为需医治的阈值水平为1g/L。此外，只要在纤维蛋白原＜1g/L时，凝血酶原时刻及活化部分凝血酶原时刻等凝血方针才会受影响。
之前的攻略引荐伤口及术后的纤维蛋白原方针水平为1g/L，现在的研讨及攻略一致主张，在心血管手术、伤口及其它临床状况下，应到达更高的方针水平。
即时运用血凝块强度粘弹性丈量的凝血检测，取决于纤维蛋白原的浓度。在体外，到达最佳血块构成的纤维蛋白原阈值是2g/L。研讨标明，手术患者纤维蛋白原的弥补需到达更高水平，
2013年后的欧洲伤口攻略引荐在纤维蛋白原水平＜1.5-2g/L，应弥补纤维蛋白原。在妊娠等其它临床情况下，需考虑到不同的医治阈值，关于围产期患者，纤维蛋白原水平应到达5-6g/L，若＜2g/L，则预示着高的产后出血危险。
检测纤维蛋白原水平
关于手术期出血患者，丈量纤维蛋白原水平的办法有哪些？
多种测定血浆纤维蛋白原水平的办法为功用性测定，其经过分光光度或粘弹性凝块检测来断定血凝块构成。Clauss剖析法经过向含枸橼酸的血浆中调加凝血酶，经过光谱剖析法记载血块构成时刻。
血栓弹力求描记仪已日益作为手术及伤口期的即时监测设备，其经过血小板活化按捺剂来断定功用性纤维蛋白原水平。
Clauss剖析法检测的纤维蛋白原浓度会因直接凝血酶按捺剂影响而呈现假性减低，而会因淀粉溶液而假性升高，因而光度及浊度剖析办法较机械性检测办法更易受到影响。
纤维蛋白原的弥补
在出血患者中，哪些血液制品可用于弥补纤维蛋白原？
在大都欧洲国家，首要运用冻干的纤维蛋白原浓缩物；在北美、英国及其它一些欧洲国家，首要运用血浆及冷沉积。
血浆
现在在外伤及手术患者中广泛输注血浆，但是最新的体系总述标明，除外伤以外，在大都临床适应症中，其并不能使患者获益。一些研讨陈述还显现，其还或许添加输注相关的致病率。
现在有多种血浆制品，包含单供者新鲜冰冻血浆（FFP）、24小时内搜集冻融的血浆、5天内冻融的血浆。但是，这些均非弥补纤维蛋白原的抱负来历，由于纤维蛋白原的浓度或许动摇在1-3g/L之间。
经过输注血浆来弥补纤维蛋白原相同需求较大的体积，其或许有益于外伤诱发的凝血病患者，由于这类患者的出血需求容量弥补。12.2ml/kg的剂量能够进步0.4g/L的血浆纤维蛋白原的水平，33.5 mL/kg的剂量能够进步1g/L的纤维蛋白原的水平。
虽然有这些数据资料，临床医师依然运用血浆作为弥补纤维蛋白原的医治办法。最近一项针对伤口及手术中，需求输注弥补纤维蛋白原的患者，将血浆与纤维蛋白原浓缩物的医治进行比较，研讨共归入了70个输注血浆及21个输注纤维蛋白原浓缩物的调查性研讨。
输注血浆有用或从中获益的异质性较显着，其间28%的研讨提示患者从中获益，22%的研讨显现其不利于患者预后。成果标明在约50%的针对大出血及外伤患者的研讨中，输注血浆能够下降患者逝世率；在手术及非大出血患者的研讨中，20%患者的逝世率能够显着添加。
输注纤维蛋白原浓缩物仅归入了5个运用纤维蛋白原浓缩物同安慰剂比较的研讨，70%的患者的预后得以改进。
总的来讲，输注相关的循环超负荷及不能有用的进步纤维蛋白原水相等2个危险要素已阻止血浆成为一种有用的医治手法，纤维蛋白原浓缩物及冷沉积在弥补纤维蛋白原方面较其愈加有用。
冷沉积
在冻干凝血因子浓缩物呈现之前，冷沉积首要运用血友病A患者的医治。冷沉积的获取首要是经过对FFP在1-6℃的情况下进行融解，然后进行离心，沉积的血浆蛋白进行重悬及再冷冻。冷沉积包含纤维蛋白原、血管性血友病因子（vWF）及人凝血因子Ⅷ（FⅧ），其是一种重要的纤维蛋白原来历。
一个单位（U）的冷沉积含有200-250mg的纤维蛋白原。虽然每个单位冷沉积中纤维蛋白原的浓度有所不同，关于成人，8-10U的冷沉积是一个规范的医治剂量。冷沉积除弥补纤维蛋白原外，还可用于缺少vWF及FⅧ患者的医治。
由于冷沉积是一种未经抗病毒处理的、多个供者来历的血液制品，因而在一些国家根据安全考虑，患者并不能取得。但是，简直一切的国家均无冷沉积的代替物。冷沉积有必要以血型相容的准则进行贮存，而且在输注之前需时刻来溶解及会集。
因而虽然冷沉积运用广泛，但研讨及攻略均严厉约束其运用。若能够取得纤维蛋白原浓缩物，攻略主张不予输注血浆来操控低纤维蛋白原水平相关的出血。
纤维蛋白原浓缩物
商品化的纤维蛋白原浓缩物是从多个供者中获取的消毒及冻干的血液制品，其经过纯化，病毒灭活及去除进程，不需求穿插配型。
现在已有4种纤维蛋白原浓缩物取得同意，Haemocomplettan是仅有可在全球取得的纤维蛋白原浓缩物，而且有一些国家同意其用于因低纤维蛋白原血症引起的急性出血。
纤维蛋白原剂量
关于出血患者，应给以何种给药战略及检测办法？
纤维蛋白原的给药剂量可根据出血程度及开始的纤维蛋白原浓度。关于可疑因低纤维蛋白原浓度及功用而导致的出血患者，因开始弥补1-2g。但是，给药剂量应取决于出血情况、实验室查看及即时监测成果。
在外伤及手术患者中，越来越多运用血栓弹力计/血栓弹力求（ROTEM/TEG），用于靶向弥补凝血因子。在临床实验中，经过ROTEM仪器进行的FIBTEM实验已广泛运用于断定纤维蛋白原的水平及核算医治所需剂量。
最大振幅，其是最大血凝块硬度（MCF）的等效参数，其能够在TEG仪器上经过功用性纤维蛋白原剖析进行检测。纤维蛋白原所需剂量的核算办法是，纤维蛋白原浓缩剂量（g）=（方针MCF值—实践MCF值）×（公斤体重/70）×0.5。
根据正常的纤维蛋白原水平的不同，正常MCF值在9-25mm之间，在主动脉手术患者中，方针MCF值为22mm。在Weber算法中，若EXTEM A10及FIBTEM A10别离低于40mm及8mm时，纤维蛋白原的剂量引荐为25mg/kg；EXTEM A10＜40mm及FIBTEM A10＜6mm时，引荐剂量应添加至50mg/kg。
弥补纤维蛋白原具有诱发血栓栓塞事情危险。运用过多纤维蛋白原，特别具有高的凝血酶发生时，具有进步体系性微血管血栓的危险。但是一项过后针对弥补纤维蛋白原浓缩物的随机临床实验的研讨报导，纤维蛋白原弥补并不与止血参数的改动显着相关。
一项针对猪的模型中，在运用纤维蛋白原到达600mg/kg时，并没有高凝状况及血栓构成的研讨报导。
点评纤维蛋白原医治效果的临床研讨
哪些数据资料支撑在手术、外伤及术后患者中运用纤维蛋白原弥补医治？
外伤
外伤患者在入院时纤维蛋白原水平减低常提示预后欠佳。弥补纤维蛋白原，特别是运用浓缩物进行弥补，已日益成为外伤诱发的凝血病的止血医治办法。
但是低血容量患者开始需经过许多输注血浆以康复血容量。其它的医治包含测定纤维蛋白原水平、弥补特定量的纤维蛋白原、抗纤溶医治及手术医治等。
纤维蛋白原及其它因子的浓缩物，已被广泛研讨并报导运用于手术及伤口中，作为一种医治出血的处理计划。在一项针对131例患者的回忆性陈述成果显现，运用纤维蛋白原浓缩物及凝血酶原复合物进行方针引导的凝血处理较伤口严峻度评分能够更好的改进生存率。
另一项回忆性剖析发现，601例承受FFP而非浓缩物医治的患者，其较60例承受纤维蛋白原浓缩物及凝血酶原复合物医治的外伤患者，具有更大的红细胞及血小板浓缩物输注需求。
一项针对144例具有大的钝性外伤患者的前瞻性研讨，相同报导承受凝血因子浓缩物的患者与输注FFP患者比较，前者具有纠正凝血病及削减红细胞及血小板输注，而且更少的患者发展为多器官衰竭。但是另一项针对294破例伤患者的回忆性剖析发现，输注纤维蛋白原浓缩物并未下降总逝世率。
现在欧洲攻略关于处理因外伤出血、纤维蛋白原水平在1.5-2g/L的患者，主张首要弥补纤维蛋白原浓缩物3-4g，并经过实验室检测成果来辅导之后的运用剂量。现在有多个正在进行的实验，用于辅导外伤患者纤维蛋白原浓缩物的弥补计划。此外，咱们相同需考虑其它多种医治途径，包含运用抗纤溶药物等。
心血管手术
由于兼并有心肺旁路、安排损害及稀释性改动等多种凝血缺点，心血管手术患者常兼并有出血。影响这类患者出血的要素有许多，包含再手术、手术程序、心肺旁路时刻、肾功用不全及其它相关要素。
此外，心脏手术患者具有与弥漫性血管内凝血（DIC）相一致的止血改动，如D-二聚体添加、纤维蛋白原减低、PT及APTT延伸、血小板减低及低抗凝血酶水相等。
研讨报导，关于冠状动脉旁路移植术，术前纤维蛋白原水平是术后出血及需求出血的独立猜测要素。术前纤维蛋白原水平低于3g/L时，术中失血量显着添加而且术后需求输血。
一项针对1956例承受心脏手术患者的前瞻性、调查性研讨发现，纤维蛋白原较低患者的广泛出血显着添加。研讨主张输注异基因血液制品以弥补纤维蛋白原，然后削减出血。
一项针对61例体外循环后出血患者的研讨发现，与安慰剂比较，关于一半的患者，术前输注纤维蛋白原浓缩物能够防止术后输血。其它前瞻性及回忆性的心脏手术研讨均标明，纤维蛋白原浓缩物能够削减术后出血及异基因血液制品输注。
产科出血
产后出血（PPH）是妇女逝世的重要原因之一而且已成为临床实验的研讨焦点。严峻、持续性PPH的界说为：选用缩宫素及子宫按摩等止血办法后，产后24h的活动性出血量仍大于1000ml。
多个研讨报导标明，纤维蛋白原是PPH及严峻PPH的重要猜测因子，低纤维蛋白原水平与PPH发展有关。低纤维蛋白原水平及FIBTEM值，意味着更长时刻的出血、需求侵袭性操作、更长时刻的输血依靠及需更早的输血。
一项128例需求输注前列腺素以促进子宫缩短的PPH患者，其间50例为严峻PPH，其具有更低的纤维蛋白原水平及更长的PT。纤维蛋白原是仅有与严峻PPH相关联的实验室参数，纤维蛋白原每减低1g/L，其危险性添加2.63倍。纤维蛋白原＞4g/L的阴性猜测值为79%，纤维蛋白原≤2g/L的阳性猜测值为100%。
一项归入严峻PPH、非严峻PPH及无症状对照组等3组女人患者的病例对照研讨显现，纤维蛋白原＜2g/L是严峻PPH危险性添加的独立相关要素。另一项陈述显现，纤维蛋白原＜2g/L猜测严峻PPH的特异性达99%。
进一步研讨发现，关于低纤维蛋白原血症的PPH患者，纤维蛋白原浓缩物医治具有重要效果。纤维蛋白原＜2g/L的患者常具有严峻的出血，在这种情况下，能够与纤维蛋白原浓缩物进行快速医治而无需血型匹配。
已有研讨在讨论，前期运用纤维蛋白原浓缩物进行医治是否能够削减PPH患者的血液输注。开始研讨发现，其能够削减异基因血液制品的输注。
整形外科手术
整形外科手术常兼并有血液丢掉、稀释性凝血病及纤维蛋白聚合效果受损。一项针对66例患者的前瞻性研讨发现，弥补纤维蛋白原浓缩物或许坚持凝块的结实性。另一项针对承受颅骨衔接修补手术的儿童患者研讨显现，重复弥补纤维蛋白原浓缩物能够在不予输血的情况下到达止血效果。
总结
纤维蛋白原是防备及医治出血中的一种重要的止血蛋白，纤维蛋白原水平最好经过冷沉积及商品化的纤维蛋白原浓缩物进行弥补。日益增多的研讨在讨论，运用纤维蛋白原做为取得性凝血病的医治靶点。
医治出血患者应该选用多种办法，包含弥补其它的凝血蛋白、抗纤溶药物、红细胞及血小板等血液制品输注。关于凝血妨碍性出血，纤维蛋白原浓缩物是一种重要的医治挑选，其能够削减异基因血液制品输注。未来仍需求多中心研讨断定，不同的临床情况下纤维蛋白原医治的最佳剂量及靶向阈值。
