美国托马斯杰佛逊医学院Andrew G. Weistein近期宣布了总述，评价了形成哮喘患者依从性差的原因、评价依从性和改进依从性的办法。文章宣布在近期出书的Curr Opin Pulm Med上。现全文翻译如下：
研讨布景
哮喘在美国是一种常见病，成年人中发病率约为8%（1870万成年哮喘患者），18岁以下儿童中发病率为9.3%（680万哮喘儿童哮喘患者）。哮喘会占用许多的医疗资源：2010年，因哮喘急性加剧导致180万次急诊就诊和43.9万次住院，均匀住院天数为3.6天。
每年因哮喘住院发作的直接医疗本钱为501亿美元。每年的直接医疗本钱，如：因病不能上学和作业，可累积到达560亿美元。据估计，20-30%的哮喘患者为重症持续哮喘。重症哮喘患者临床症状多、肺功用差、日子质量低，需求就诊和住院医治频频、医疗开销也显着添加。直接医疗本钱中最大的一部分是住院费用。
难治性哮喘患者的开销占到了一切哮喘相关费用的67%。重症哮喘患者往往依从性更差，急诊、住院费用和口服激素的运用增多。考虑到重症哮喘患者的高发病率、高医疗费用、低日子质量和低依从性，对这些高危哮喘患者进行依从性办理是有意义和必要的，能够改进这些患者的转归。
临床医师往往很难改进患者依从性，因为缺少以下几点：
1） 有用判别患者依从性的确诊东西：电子监控设备是贵重的，且不能惯例运用；单纯处方不能供给哮喘患者依从性的精确信息，因为不少哮喘患者往往在发病时才去就诊。许多患者未实在告之自己的药物运用状况，这会导致许多不必要药物的运用、实验室查看、医学影像学查看、门诊就诊、乃至住院医治。
2） 清晰导致患者依从性较差的原因
3） 依据患者存在的问题拟定针对性的处理计划来进步依从性
4） 经过以患者为中心的交流办法使上述处理计划能有用施行：这篇总述的目地在于评论临床医师应怎么有用的进行哮喘依从性办理，削减不必要的医疗开销。鉴于国家心肺血液研讨所和全球哮喘攻略均推荐在哮喘患者中运用吸入糖皮质激素（ICS），ICS已成为了哮喘患者的一线用药，本研讨会着重于ICS哮喘依从性医治这方面。
界说
遵照性是指患者应恪守医师的指令和禁令、依据处方服药。这意味着医治决议计划只由医师完结，患者仅需恪守或赞同。而世界卫生安排（WHO）将依从性界说为：依据医疗作业者的主张，患者采用的某种包含药物、饮食和日子办法的改动。
遵照性和依从性两者的首要差异在于，依从性是到达一致赞同的，即：依从性中患者需承受医师的主张，患者对自己的健康状况需积极参加，医师和患者之间需有很好的交流，只要这样才干到达有用的临床实践。
依从性较差/不遵医嘱
不遵医嘱可依据程度的不同分为：初级（当现有处方药物运用结束后，不再持续服药）；中级（服用药物剂量削减）；过早中止医治。初级不遵医嘱的发作率在7%到44%之间。初级和中级不遵医嘱的判别是依据：患者药物现已取得，可是不能依据实践运用供给信息。
儿童和成人患者中，中级ICS不遵医嘱的发作率均是50%左右，但发作率往往跟着时刻而呈现改动。Bender等评价了5500名患者12个月中氟替卡松/沙美特罗的运用状况。大多数患者的用药剂量只能满意22.2%的天数。超越对折患者1年内只就诊过一次，只要一张30天剂量的处方。
Onyirimba等针对运用电子依从性监控设备发现，ICS依从性跟着药物运用时刻的添加而不断下降，从第一周的50%下降到第12周的20%。Krishnan等研讨，哮喘患者从ICU出院后，ICS的运用削减了50%。Jonasson等针对163名儿童吸入布地奈德的研讨发现，布地奈德运用6个月依从性为70%，1年时依从性下降到60%。
依从性差和临床转归之间的联络
依从性差往往导致较差的临床转归。Suissa等针对一个流行病学数据库研讨后，宣布总述指出，比较那些只运用ICS 16个月的患者，运用ICS 6个月的患者哮喘再入院率下降了40%。另一个研讨中，Suissa等比较了已知哮喘患者和对照组的哮喘死亡率。
研讨发现，比较那些持续运用ICS的患者，停用ICS的哮喘患者前3个月的哮喘死亡率显着增高。Milgro等针对24名年纪在8-13岁的中重度哮喘儿童，运用电子依从性监控设备评价其ICS定量吸入器（MDI）的运用。
这个为期3个月的研讨发现，依从性较差的儿童（中位11%）往往因为哮喘急性加剧而需求口服激素；依从性较好的患儿（中位64%）则不需求口服激素。
Williams等针对一个健康保健安排（HMO）研讨发现，依从性较差的成年哮喘患者因哮喘症状操控欠安去急诊、住院或承受口服激素的份额更高。相似的，Krishnan等研讨发现，ICU出院患者，若不能遵医嘱运用ICS或口服激素，哮喘操控较差。
评价依从性的办法
有许多办法能够评价患者的依从性。
1）自我陈述
经过问询患者或患者自行记载用药状况来评价患者依从性往往是不精确的。不少患者为了不使医师绝望，往往夸张了药物运用状况。这会导致医师高估了患者的依从性。有研讨比较了患者自我陈述依从性和电子监控依从性，研讨证明患者自我记载依从性精确率较低。
Choo等研讨证明，当患者自我报导依从性差时，往往是实在有用的。Choo等比较了患者自我陈述、数药片、电子监控记载和药房自动化记载。研讨发现，患者自我陈述依从性差能够作为一个定性方针，往往能猜测依从性的下降。
2）直接评价办法
上世纪70时代和80时代，在抗炎药物成为哮喘医治一线药物之前，哮喘患者往往运用口服支气管扩张剂，因此经过检测血液和唾液中茶碱类药物水平能够用来评价患者的依从性。
这样做的长处是经过运用的药物来清晰依从性。缺陷是：药物的浓度会遭到吸收、分泌、食物和吸烟等要素的影响；检测值只能阐明检测时刻点的用药状况；患者可经过预估检测时刻来改动药物的日常运用。
在最近的研讨和临床实践中，MDIs电子监控设备得到了越来越多的广泛运用。电子监控设备能够清晰近一个月来的药物运用形式，这使得医师能经过结合患者用药状况及近期肺功用和相关呼吸体系症状来评价这两者是否存在相关性。缺陷是电子监控设备费用贵重，本钱较高。
吸入器计算机断层扫描（CT）花费较低，可是只能记载20-45天数据，并且不能记载运用的详细日期和时刻。
Smartinhaler和Propeller是现在两款较常用的电子监控设备，价格比较贵重，能够供给患者依从性记载文档，能够运用在绝大多数现在常用的MDIs上。两者都可经过无线进行长途监控。Smartinhaler还能够供给声响反应信息。
3）患者问卷调查
许多疾病现现已过问卷调查来发现患者用药中问题/妨碍地点来评价患者的依从性。问卷调查最近也已用以评价哮喘的依从性。患者可经过问卷调查来发现用药/医治中的妨碍地点，如：对需求服用药物的忧虑、医治的有用性、医治费用等。
Schatz等招募了440名运用ICS的成年哮喘患者，随访1年。研讨中运用Weinstein等研制的一个20项问卷调查，从两个方面来评价这些患者的依从性：不遵医嘱的状况和ICS持续运用处方信息。
问卷中包含了5种患者常见状况：我依照用药计划服药；我不需求防备性医治；我常忘掉服药，至少每天一次；我运用的ICS会形成副效果；我经济上难以担负药物的费用。一切这5种状况都和哮喘操控以及哮喘用药医治中存在的妨碍相关。
4）药物持续运用处方信息
研讨已证明，药物持续运用处方信息在评价患者依从性方面是有用的。部分地区药房能够供给药物持续运用处方信息。虽然不能够供给每日用药详细状况，可是药物持续运用处方信息的确能发现患者是否在持续服药，这一根本依从性信息。
评价患者是否跟着时刻推移持续用药，一方面能够经过新的药物持续运用处方，也能够经过吸入器均匀每日用量来评价。美国临床医师正变得越来越快捷接触到药物持续运用处方信息。
依从性差/不遵医嘱的类型
患者能够依据其不遵医嘱的行为进行分类。
“不稳定”患者因为医治自身的杂乱性或患者作业或日子太繁忙而很难保持长时刻缓慢药物医治。这些患者往往是健忘的、作业繁忙、不会因健康状况而改动其作业计划，经常在药物服用完后无暇去购买后续药物。这些患者并未重视其自身的疾病，因此往往不遵医嘱。
“不知情”患者会过错了解或忘掉详细用药计划。这些患者不能了解医治目地，不能区别急性用药和防备性医治，或许存在语言妨碍或健康素质问题。
“智能”患者常信赖他们比医师更知道应怎样进行医治。这些患者往往以为他们不需求医治或许医治是无效的。这些患者会忧虑药物依靠、副效果或成瘾性。或许医治医师和这些患者有着不同的文明崇奉。
形成依从性差/不遵医嘱的原因
依从性差/不遵医嘱往往和疾病的特色、医治的类型、患者自身、临床医治医师、临床实践、医疗体系和社会环境密切相关。患者不遵医嘱的原因能够跟着时刻而呈现改动。每次门诊随访时都应对形成不遵医嘱/依从性差的原因进行从头评价。下面是影响哮喘医治的几个常见原因。
1）医治相关要素
医治相关、影响依从性的要素包含：医治持续时刻、医治频率、医治杂乱性、医治费用、医治功率和实在或或许存在的副效果。正确运用MDI是要害，不正确运用会导致依从性差的呈现。患者也应学会区别日常用ICS和按需/急救用药物。
2）患者相关要素
依据WHO，“患者相关要素”往往和患者所具有的资源、常识、崇奉、观念和患者的希望密切相关。赤贫会导致就医和用药的削减。贫民的依从性一般较差，因为这类患者郁闷的发作率较高、压力也较大，这均会影响这些患者对医治的了解和对医治的预期。
年纪也会影响依从性。晚年患者会忘掉服药。青少年或许因为形象、同龄人压力或自己自身原因此不肯意遵从医嘱。缺少相应的哮喘常识或许是导致不遵医嘱的首要原因，仅次于医学素质较差和未从医师处得到满足的辅导。
健康理念也和依从性密切相关。那些以为医治无效的患者不会遵从医嘱。不信赖医疗作业者会导致依从性下降。关于哮喘患者，文明程度低往往导致MDI的不正确运用。能够正确了解和运用数值概念关于依从性也特别重要。
数学能力差往往导致急诊就诊和住院发作率增高。这阐明数值概念的了解会影响患者健康转归。
患者关于ICS的了解也会直接影响依从性和健康转归。那些对激素运用感到焦虑/忧虑的患者或许会削减剂量或停用，以到达尽量削减激素运用的目地。一项针对超越600名成年哮喘患者的研讨，评价了门诊哮喘患者关于ICS在哮喘医治中效果和副效果的了解状况。
研讨发现，40%的哮喘患者以为ICS是支气管扩张剂，25%的哮喘患者以为ICS能够削减炎症。这提示专科医师在运用ICS之前，应向患者清晰解说药物的效果。
3）医师相关要素
医师的交流技巧会影响患者依从性和健康转归。有研讨指出：那些友爱且赋有同情心的医师更简单取得患者的信赖，这有助于患者了解病况和医治计划，及时发现和评价患者医治中存在的问题和妨碍，进步患者的依从性和健康转归。
4）疾病相关要素
哮喘办理的效果是为了改进依从性。不幸的是，下列哮喘疾病的特色往往导致依从性较差：哮喘作为一种缓慢病需求长时刻持续用药；有时候哮喘患者能够是无症状的；部分哮喘患者会呈现支气管痉挛的症状，这时就需求运用支气管扩张剂。
5）临床实践和医疗体系相关要素
研讨显现，临床实践的安排架构会影响哮喘医治的依从性。每次门诊就诊时刻较长、夜间也可就诊、多语言作业人员、医治的一致性、门诊预定快捷、便利和有用的电话交流、电话提示和随访；这些都会改进依从性。
在医疗体系水平上，医师应能更快捷的了解药物持续运用处方信息，这样能够清晰患者的依从性。药物运用的增多会导致依从性的下降。研讨发现，将多药医治削减到ICS单药医治能够使依从性进步5.88%。
改进依从性的办法
改进依从性的办法应重视于患者用药医治上存在的问题。为了处理这些问题，应着力于：医治自身、患者和医师。
1）医治干涉
研讨发现，将杂乱的药物医治简化为每日一次用药、将多种药物运用合并为单个MDI运用都能有用的进步患者依从性。患者频频的忘掉服药是依从性较差的一个常见原因。医师应细心评价，是否忘记是形成患者未运用药物的“真实”原因。
当患者关于药物运用存在一个或更多不确定性时，患者往往会将“忘记“作为一个理由。不正确的吸入器运用是导致医治失利的常见原因。吸入气雾剂和干粉制剂的运用办法是彻底不同的。需评价患者MDI运用状况，当发现过错时应及时进行纠正。
2）患者干涉
Cochrane气道研讨组的Gibson等评价了哮喘自我办理依从性干涉的相关文献。研讨发现，经过哮喘患者自我检测呼气峰流速或症状、结合定时医疗记载和书面行动计划，可使这些成年哮喘患者的健康转归得到明显改进（包含夜间哮喘发作、住院、门诊就诊、因病未去校园和作业的天数下降）。
这些患者都来自于哮喘书面行动计划，这些患者可依据自己的病况调整用药。
在另一篇多种缓慢病依从性的Cochrane总述中，Haynes等指出，患者最有用的干涉办法包含：针对患者改动健康相关行为的尽力给予反应、针对特定患者供给健康宣教、供给关于患者自我办理的宣教、供给患者恰当的教育资源。
McDonal等发现，虽然这些办法能有用进步患者依从性，可是这些办法往往花费很高、比较杂乱、人员要求多、有用性不一致。
研讨发现，供给患者药物医治信息能够改进哮喘医治的依从性。Onyirimaba等针对成年城市女人运用电子监控设备评价ICS运用的依从性。研讨发现，在为期10周的门诊随访过程中，比较不了解药物运用状况的患者，那些了解药物运用状况的患者医治依从性较高（78%）。
Weinstein等评价了59名承受为期10天肺恢复医治的门诊重症哮喘患者茶碱水平（无对照）。研讨发现，在4年随访期中，这些患者因哮喘急性加剧的住院率、急诊就诊率、医疗费用均明显下降。相同的成果也呈现在一个为期5天的门诊肺恢复计划患者行列中。
3）以患者为中心的交流办法
以患者为中心的交流办法最近被运用于改进哮喘患者药物医治的依从性上。以患者为中心的医治计划可改进患者依从性和临床转归，而不添加时刻和本钱。动机性面谈是一个以患者为中心的访谈办法，能够简略的整合到患者门诊医治中，用来促进患者改进那些他们不肯意改动的方面。
现有的哮喘办理办法（如：教育和自我办理）会使那些未准备好或不肯承受医治的患者发作抵触情绪。动机性面谈能够在宣教之前，协助患者处理他们的对立心思，一起构建内涵动力。
Wilson等针对612名成年哮喘患者，评价了一个以患者为中心的交流办法：一起决议计划拟定（SDM），改进依从性方面的效果。SDM的重点是和谐医治计划，清晰患者的方针和喜爱。
为期2年的研讨中，患者运用ICS和长效β2受体激动剂的依从性添加，哮喘相关日子质量改进，急救药物的运用削减，哮喘和肺功用操控更抱负，临床就诊次数削减。这些均阐明经过与患者和谐评论医治计划能够明显改进哮喘药物医治的依从性和临床转归。
医师的交流技巧和依从性密切相关。已有研讨评论了怎么改进医师对哮喘患者的交流技巧。Clark等和Cabana等研讨发现，给予初级保健医师交流技巧和哮喘办理的相关训练后，哮喘患者抗炎药物的依从性添加、非急诊就诊次数削减、患者满意度添加。
4）医疗卫生体系的干涉
2003年世界卫生安排陈述着重，不能只是依靠临床医师来改进大规模人群的依从性。临床医师没有满足的时刻来进行个别的干涉。跟着医疗费用的添加，美国现已从疾病医治转向改进疾病医治转归。
Asheville，是一个全球广泛重视的疾病办理项目，共评价了207名成年哮喘患者。每位患者都承受了屡次一对一的健康宣教，每3个月1次，共持续了1年。研讨发现，这些哮喘患者急诊和住院率明显下降，哮喘严峻程度分级有所好转（依据国家哮喘教育和防备项目哮喘严峻程度分级）。依从性是经过药物费用来进行判别的。
5）医疗信息技能
因为本钱低，且能针对大规模人群，交互式语音辨认（IVR）正运用于疾病办理和人口健康研讨中。IVR能够用来搜集依从性和其他健康相关信息。IVR体系运用语音处理技能来联络个人和计算机数据库。
预录音信息文件会提示呼叫者经过按电话按键来回答问题或供给信息。IVR体系经过衔接主机数据库能够取得相应的健康或资源信息，供给给患者。
一项针对哮喘操控较差患者的研讨评价了IVR在改进哮喘患者依从性中的效果。50名运用ICS的哮喘症状操控欠安的患者为干涉组。每次电话随访时刻不超越5分钟，包含：哮喘症状评价、哮喘宣教、鼓舞患者持续运用ICS、添加患者和医师之间的交流。比较对照组，干涉组的依从性进步了32%。
Weinstein 在对重症哮喘儿童进行医治时创建了一个哮喘依从性疾病办理模型。首要经过四步来评价患者：客观评价药物的运用；假如患者依从性较好，药物剂量添加，假如患者依从性较差，评价形成依从性差的原因；针对特定的原因挑选恰当的干涉办法；运用恰当的以患者为中心的交流技巧。
Weinstein还研制了一个针对儿童和成人哮喘患者的、依据网络的、哮喘依从性临床决议计划支持体系来进步哮喘医治的依从性。首要清晰患者医治中存在的问题，依据每个特定的问题，患者会收到相应的书面和视频反应。医师会依据患者医治中存在的问题给予评价、提出特定的主张、经过以患者为中心的交流技巧来尽或许进步依从性。
该体系是经过电话随访进行，由进行过动机访谈（MI）训练的医师参加其间。这些医师经过长途电子监控设备来随访患者的用药状况，依据患者的详细状况经过电话随访进行干涉。
定论
遵医嘱用药是哮喘医治中必不可少的一部分，能够依据以下四个过程来到达：判别患者依从性状况；清晰导致患者依从性较差的原因；临床医师依据患者存在的问题拟定针对性的处理计划；经过以患者为中心的交流办法使上述处理计划能有用施行。
在临床实践中仔细依照上述依从性办理办法进行施行能够进步患者依从性、改进健康转归、削减不必要的发病率和医疗开销。
要害点
一切的患者应在哮喘专科门诊承受依从性评价。
医师不能单纯依靠患者自述依从性状况来判别依从性。
依从性一起遭到数个要素影响：疾病特征、医治类型、社会经济要素、健康卫生体系、患者要素。一切要素都应在开端医治时就进行评价。
当患者自述依从性较差，往往是实在可信的。当发现患者依从性较差时，不应该责备，而应该尽量协助患者改进依从性。
经过以患者为中心的交流能够改进患者的依从性。需评价患者是否能够正确了解医嘱要求。体格查看（护理、助理医师）能够和医师一起来改进患者依从性。
