DKA，即糖尿病酮症酸中毒，首要体现为高血糖、酮症、酸中毒，是最常见的糖尿病急症，假如延误确诊或缺少合理处理，重者可导致逝世的发作。因而，诊治过程中遇到小糖人 (患糖尿病的儿童)，把握 DKA 的确诊和正确的医治办法至关重要。
1. DKA 常见诱因
儿童糖尿病最常见的是 1 型糖尿病，而 1 型糖尿病因延误确诊、急性感染、过量进食、中止胰岛素医治或不正规医治时均可诱发 DKA。
2. DKA 病理生理
3. 临床体现
因起病急，常缺少典型三多一少症状。
(1) 前期：常先有口渴、多尿、伴厌恶、吐逆、厌食；呼吸深远，呈 Kussmaul 呼吸，呼出的气体有烂苹果味（酮味）。
(2) 后期：因严峻失水，常伴中重度脱水，体现为口唇干裂、皮肤枯燥、四肢厥冷，短期内体重下降，严峻时血压下降。
(3) 晚期：可有不同程度认识妨碍、昏倒。
(4) 罕见症状：部分患儿腹痛可为杰出症状，全腹痛苦，无局限性压痛，可被误诊为急腹症。
(5) 感染：伴严峻感染时可体现为感染性休克，如仅留意抢救感染性休克，而疏忽糖尿病的确诊，无胰岛素医治，此恶性循环将进一步加快酸中毒的进程，可有不同程度的认识妨碍，使患儿丢掉抢救时机。
4. 确诊规范
2013 年我国高血糖危象确诊与医治攻略中儿童和青少年糖尿病酮症酸中毒的首要确诊规范为：动脉血气 pH＜7.3，HCO3-＜15 mmol/L，血酮 >3.0 mmol/L，血糖 >11.1 mmol/L。
DKA 确诊后，还需求判别酸中毒的严峻程度。分为 3 度：
轻度：pH 值＜7.3，HCO3-＜15 mmol/L
中度：pH 值＜7.2，HCO3-＜10 mmol/L
重度：pH 值＜7.1，HCO3-＜5 mmol/L
5. 辨别确诊
DKA 需求与高血糖高渗性综合征（HHS）相辨别。
高渗高血糖性综合征的特色为：
血浆葡萄糖 ＞33.3 mmol/L；
动脉血气 pH 值＞7.3；
HCO3-＞18 mmol/L；
小量酮尿，微量或无酮血症；
血浆渗透压＞320 mmol/L；
认识妨碍或昏倒。
6. 医治
意图：敏捷纠正水和电解质紊乱；用胰岛素纠正糖和脂肪代谢紊乱，反转酮血症和酮中毒；去除引起 DKA 的诱因。
(1) 补液医治
DKA 时，由于高血糖的利尿效果，除失水导致有用循环血量缺乏外，很多电解质随尿液排出，因而及时弥补液体和电解质非常重要。
① 估量脱水程度：一般 DKA 时体液丢掉为体重的 5%～10%。
轻度脱水：不易发觉的细微口舌枯燥，按 50 mL/kg 口服补液。
中度脱水：比较溶液辨认的口舌枯燥、皮肤弹性差、眼窝洼陷，按 5%～7% 体重核算补液量。
重度脱水：常伴休克体现，血清肌酐和红细胞压积增高是提示有用循环血容量严峻缺乏的有用目标，按 7%～10% 体重核算补液量。
② 核算补液量：总量 = 累积丢掉量+保持量。含静脉和口服途径给予的一切液体量。
累积丢掉量（mL）= 估量脱水百分数（%）×体重（kg）×1000 mL
保持量的核算:
体重法：保持量（mL）= 体重×每 kg 体重 mL 数（＜10kg 80 mL/kg；10～20kg 70 mL/kg；20～30kg 60 mL/kg；30～50kg 50 mL/kg；＞50kg 35 mL/kg；
体表面积法：保持量每日 1200～1500 mL/㎡
③ 补液疗法：现在国际上引荐选用 48h 均衡补液法，每日液体总量一般不超越每日保持量的 1.5～2 倍。该办法一般不需求额定考虑继续丢掉，液体复苏所补入的液体量一般无需从总量中扣除。总液体张力约 1/2 张。
快速补液：关于中、重度脱水的患儿，特别伴有休克者，榜首小时输注生理盐水 10～20 mL/kg，以求快速输注扩容，依据外周循环状况可重复，但榜首小时一般不超越 30 mL/kg。随后进入序贯补液阶段。可是关于外周循环安稳的患儿，也能够直接进行 48h 均衡补液，而不需求快速补液。
序贯补液：继之以半张的生理盐水于 48h 内均衡补入累积丢掉量及保持量。补液中依据监测状况调整弥补相应的离子、含糖液等。
补钾：DKA 时，体内钾离子随很多尿液而丢掉，形成整体缺钾，但由于酸中毒时钾离子由细胞内转移至细胞外，可形成血钾正常的假象。跟着酸中毒的纠正，特别是运用胰岛素后，血钾敏捷转入细胞内，致使血钾下降。因而，关于输含钾液无忌讳的患儿，应尽早将含钾液参加上述补液的液体中。
含糖液的运用：弥补外源性胰岛素后，由于胰岛素降血糖效果快速，而酮体的代谢较缓慢，如不留意糖的弥补，可呈现低血糖和酮血症并存，因而当血糖下降至 11.1 mmol/L 时，应给予 5% 糖盐，使血糖保持在 8.3～11.1 mmol/L 为宜。
(2) 小剂量胰岛素静脉继续滴注法
① 运用时间：在补液开端后的 1 小时拓荒第二静脉通道输注胰岛素。
② 剂量：开端为惯例胰岛素（RI）0.1 U/（kg·h），用生理盐水稀释成 1U/mL，运用输液泵操控输液速度。留意每小时监测血糖 1 次，依据血糖下降状况，逐步调整减慢输液速度，以血糖保持在 8.3～11.1 mmol/L 为宜。
③ 停用指征：当血糖下降至 11.1 mmol/L 以下时，如临床症状消失，可中止继续静脉滴注胰岛素，在中止滴注前半小时，需皮下注射 RI 0.25 U/kg，避免血糖过快上升。开端进餐后，转为惯例医治。
(3) 碱性液体的运用
DKA 运用碱性液体的准则与其他原因所形成的脱水酸中毒不同，需严厉把握运用指征。一般通过输液和胰岛素医治后，体内过多的酮体可转化为内源性 HCO3-而纠正酸中毒。若血气 pH＜6.9，考虑运用碱性液。所需量按 5% 碳酸氢钠 1～2 mL/kg，以蒸馏水稀释成等张液（1.4%）才干运用。纠正酸中毒的速度不宜过快，需＞60 min，避免引起脑水肿。
(4) 磷的弥补
DKA 时渗透性利尿可形成低磷血症，导致红细胞内 2,3-二磷酸甘油酸组成缺乏，使安排得不到足够的氧，添加乳酸在安排中的堆积。因而在医治中要监测血磷。严峻者可给予口服磷酸盐合剂医治，但需求留意低血钙问题（由于血浆中钙、磷浓度关系密切，二者的乘积 [Ca]×[P] 为 30～40 mg/dL）。
(5) 消除诱因：常见诱由于感染，挑选强有力的抗生素，活跃操控感染。
举例： 6 岁 20 kg 的 DKA 患儿，中度脱水，按 5% 脱水核算：
累积丢掉量 = 5%×20 kg×1000 mL = 1000 mL
保持量 = 20 kg×70 mL/kg= 1400 mL/d
故 48h 补液总量 = 累积丢掉量+保持量×2 = 1000+1400×2 = 3800 mL
故每日补液量为 1900 mL，24h 均匀输入，每小时补入液体量约为 80 mL。
审稿专家：海南医学院隶属医院内分泌科 王新军
参考文献：
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