今日，咱们将经过实战剖析来讨论心源性水肿的处理战略。
患者材料
患者男性，64 岁，「下肢浮肿伴胸闷气促 2 周」入院。入院时，双下肢重度浮肿，沿及大腿根部，下肢皮肤皮色暗红，右下肢皮温较左下肢增高，胸闷气促，不能平卧，入院时体重 98 kg。查体：右下肺呼吸音低，两肺可及显着湿性啰音，心律不齐，呈房颤律，未及显着病理性杂音。双下肢重度浮肿，沿及大腿根部，下肢皮肤皮色暗红，右下肢皮温较左下肢增高。
既往史：2013 年因直肠腺 Ca 至外院行相关肿瘤切除术，其时查 ECG 提示：快速房颤，心室率 130 次/分。患者于术后走 10 月余口服希罗达靶向医治直肠腺癌，病况安稳后，诚意内科就诊，曾不规矩口服可达龙、地高辛等操控病况，未正规服药，现在已自行停药。
既往嗜烟，30 支/天，吸烟 20 年，现在已戒烟 2 年，有缓慢支气管炎病史 10 年。
入院辅佐查看：ECG 见快速性心房纤颤，心室率 131 次/分。胸部 CT 平扫见心影显着增大，两肺纤维条缩影，右侧中等量胸腔积液，左边少数胸腔积液，少数心包积液。每 4 小时动态复查：心梗三合一：肌钙蛋白 I 0.097-0.12 ng/ML；血常规：WBC：7.9×109/L，N:79%，CRPL35.3 mg/L； 肝功用：ALT：124IU/L；AST：44IU/L；DDi：3.81 mg/L。血气剖析: 正常。肝功用：白蛋白：31.2 g/L；肾功用：BUN：6.1 mmol/L；Cr：73umol/L；UA：374umolL；凝血功用：PT：13.9s；KPTT：29s；TT：19.6s；FIB：4.24 g/L；心超：左房内径：44 mm，左室舒张晚期内径：60 mm，肺动脉缩短压 52 mmHg，EF56%，SV101 ml/搏，CO8.6L/分；定论：左心增大，左室各节段缩短活动削弱，二尖瓣轻度反流、三尖瓣中度反流、轻度肺动脉高压。腹部超声：肝内脂肪滋润，肝囊肿。屡次复查心电图示：快房颤（心室率 110-130 次/分），ST-T 改动（ST：I、II、AVL、V4-V6 水平型压低 ≤ 0.05 MM 伴 T 波低平）。
开端考虑：
肺源性心脏病持续性心房纤颤心功用 IV 级
直肠 Ca 术后
下肢网状淋巴管炎或许
该患者的医治关键：1. 利尿，下降心脏前负荷； 2. 操控心室率；3. 抗凝，防备血栓栓塞
医治关键解析：该患者双下肢重度浮肿，伴双侧胸腔积液，右侧为甚。依据症状体征及实验室辅佐查看，首要考虑肺源性心脏病，心房颤动，右心功用不全导致的心源性水肿或许性大。医治以利尿，减轻心脏前负荷为中心。
开端医治计划
利尿合剂：多巴胺 20 mg+速尿 40 mg 静滴，保持 5 h
医治计划解析
1. 利尿合剂
临床配伍多样，版别纷歧。首要包含以下几种：
（1）10%～25%GS500 ml+普鲁卡因 1.0 g、氨茶碱 0.25 g、咖啡因 250 mg、维生素 C 3.0 g 静脉滴注。
（2）25%GS300 ml+普鲁卡因 0.25～0.5 g、氨茶碱 0.25 g、咖啡因 250～500 mg、维生素 C1.0～2.0 g、氢化可的松 25 mg 静脉滴注。
（3）20% 甘露醇 100 ml 静滴+氨茶碱 0.25 g、6-542 10 mg、维生素 C1.0 g。
（4）5%GS250 ml 静滴+多巴胺 20 mg+利尿剂 100 mg+普鲁卡因 30 ml。
（5）25%GS100-200 ml 静滴+苯甲酸钠咖啡因 0.5 g、维生素 C1.0 g。
普鲁卡因首要用于免除血管平滑肌痉挛，扩张小动脉口径，此处作用扩张肾动脉，添加肾血管流量；苯甲酸（咖啡因）归于中枢兴奋剂，首要用于消除血管内溶血时红细胞发作的缩血管物质对肾脏的危害。25%GS 经过高渗状况发作利尿作用。利尿剂及甘露醇均有显着的利尿作用。
速尿之类的袢利尿剂，首要经过按捺肾小管对钠的重吸收而利尿；甘露醇因其高渗作用能迅速将细胞内液体移至细胞外，使血容量添加；而在肾小管简直不被重吸收，故而水分很多排出。该患者因既往未经任何纠正心衰的医治，袢利尿剂：呋塞米从 40 mg/d 开端量，最大可用到 600-800 mg/d，当患者运用呋塞米＞800 mg/d，利尿作用不显着，考虑存在利尿剂反抗，或容量缺乏，或肾功用衰竭等原因，需活跃处理原发病。
2. 多巴胺的扩张肾脏小血管，添加肾血流量作用
多巴胺低剂量 0.5~2 ug/kg/分 首要作用于多巴胺受体，以扩张肾血管、添加肾血流量为主；2~10 ug/kg/分 首要作用于β1 受体，以强心，添加心肌缩短力，加速心率为主；＞10ug/kg/分 首要作用于α受体，起到升压作用。该患者运用的利尿合剂中，多巴胺 20 mg 保持 5 h，归于低剂量多巴胺领域，首要以扩张肾血管，添加肾血流量为主。
3. 留意事项
监测 24 小时收支量，监测患者体重改变，该患者运用的利尿合剂，如长期运用，留意水电解质紊乱的防备。如改为口服利尿剂，需留意排钾利尿与保钾利尿的配伍。
4. 作用
该患者予多巴胺 20 mg+速尿 40 mg 静滴保持后，尿量显着添加，入院后第一个 24 小时，入量 2500 ml，出量 7000 ml，监测血压：120/75 mmHg 上下动摇，心率较前下降至 90～100 次/分，房颤律。留意电解质紊乱的防备与纠正，查血电解质在正常规模。后续予口服利尿剂（速尿+安体舒通）处理，重复监测尿常规、肾功用、电解质未见显着反常，10 天后体重下降 17 kg，查体：两肺呼吸音清，未及显着湿性啰音，心室率 80～90 次/分，房颤，双下肢浮肿根本衰退。
医治过程中的疑点
1. 浆膜腔积液的原因及发作机理：患者在病程中，一起或相继呈现胸腔积液、腹水、心包积液。最常见病由于恶性肿瘤，其次为结缔组织疾病、结核、肝硬化、心功用不全等。恶性肿瘤常导致胸腔积液兼并腹水。本例患者的浆膜腔积液以胸水为主，双侧胸腔积液，右侧显着，结合症状体征，首要考虑右心功用不全。右心衰时，体循环妨碍，肺静脉压力增高，血管通透性添加，上腔静脉回流受阻，胸导管淋巴回流受阻等原因都会使得右侧胸腔积液多于左边。
2. 肝功用反常：该患者入院查肝功用示肝损，既往否定肝硬化病史，查凝血功用正常，DDi 偏高，结合病况仍考虑肝损为右心功用不全，肝瘀血所形成的。予活跃纠正心衰再次复查肝功用，急性肝损目标较前显着好转。
3. 入院多查肌钙蛋白升高在 0.097～0.12 领域，心超提示左室节段性缩短功用削弱。屡次复查心电图 ST-T 未见显着动态改变，患者无胸痛、汗出、烦躁等不适主诉。仍考虑存在 ACS 或许，主张患者待心衰纠正安稳后，查冠脉造影清晰冠脉病变程度，改进冠脉血供。
4. 快速性心房颤动怎么挑选抗凝或抗血小板医治：既往未行正规医治，现在已无康复律或许，又兼并有直肠 Ca 术后病史，依据 2014 年 ACC/AHA 攻略 ACS 患者若无忌讳，使用三联抗栓医治（华法林、阿司匹林、氯吡格雷）但也有小规模研讨发现，三联抗栓医治的出血危险显着添加，结合患者既往直肠 Ca 病史。该患者血象上虽表现为肌钙蛋白 I 的动态改变，但仍倾向于心衰所形成的，ACS 的依据缺乏，故咱们挑选单用华法林的抗栓医治计划，并要求患者 1 周内监测凝血功用 INR，操控 INR 在 2.0-2.5 规模为宜。
5. 假定房颤患者的心室率变得规矩：应考虑以下的或许性：（1）. 康复窦性心律；（2）. 转变为房性心动过速；（3）. 转变为房扑（固定的房室传导比率）；（4）. 发作房室接壤区性心动过速或室性心动过速；（5）. 如心室律变为慢而规矩（30～60 次/分），提示或许呈现完全性房室传导阻滞。心电图查看有助于建立确诊。房颤患者并发房室接壤区性与室性心动过速或完全性房室传导阻滞，其最常见原由于洋地黄中毒。该患者既往服用地高辛，虽不规矩，因下肢浮肿显着，也要查地高辛浓度了解病况。
6. 其他需求留意的问题：该患者下肢浮肿，伴有单侧皮温升高，并不能扫除兼并有下肢静脉回流不畅，下肢网状淋巴管炎或许，予中药金黄膏外敷，消肿止痛，促进淋巴回流，操控部分感染，增强了作用。
病例总结
该患者依据症状体征及实验室辅佐查看，考虑双下肢浮肿与心源性浮肿相关，结合既往直肠 Ca 病史，一起需求扫除营养不良性水肿、结合入院后肝功用反常，需扫除肝源性水肿、监测 24 小时收支量的一起，留意肾功用改变，避免利尿过程中或许形成的肾功用危害，本例患者虽经利尿合剂利尿医治作用显著，但利尿合剂只能作为短期下降心脏负荷的医治计划，肺心病患者利尿力度过强也是不可取的。
患者经利尿，减轻心脏前负荷处理后作用较显着。利尿剂是心衰医治的柱石，而 ACEI（血管严重素转化酶按捺剂）或 ARB（血管严重素受体拮抗剂）、β-受体阻滞剂以及螺内酯并立为心衰医治的黄金三角。该患者医治作用显着的根本原因在于缓解了患者的高容量状况。在此过程中，也对下肢静脉回流欠畅及下肢或许的网状淋巴管炎做了处理，避免感染进一步加剧心衰。
患者心衰、房颤，在抗栓医治中单纯抗凝仍是双联抗栓的挑选上，既掌握了房颤抗凝的有必要性，又结合 Ca 病史，统筹了或许的出血危险，终究挑选华法林抗凝的医治计划，而患者定时随访，开端阶段每周监测 INR 水平特别重要。
患者心衰、房颤待病况安稳，可行冠脉造影查看，清晰心血管病变状况，必要时行 PCI 术或 CABG 术改进心脏血管功用。出院后的门诊随访过程中，除凝血功用 INR、DDi 的监测外，血常规、电解质、肝肾功用、血糖、血脂等监测也很重要。
审稿专家：江苏省武进市第一人民医院 蔡高军
