1998年，法国Haissaguerre教授报导了肺静脉点融化医治心房颤动（房颤），从此创始了房颤的融化年代。近十余年来，房颤导管融化敏捷展开，方兴未已，阵发性房颤融化已从Ⅱa类引荐上升至Ⅰ类引荐。
更重要地是，跟着导管融化医治房颤技能的敏捷展开和器械设备的不断进步，房颤融化规模早已突破了“阵发性房颤”的领域，缓慢房颤（持续性房颤、长时刻持续性房颤、永久性房颤）融化获得了越来越多的经历，一起也深化知道到缓慢房颤机制较为杂乱，往往伴有更严峻的电重构、结构重构等，常需在肺静脉电阻隔根底上，采纳复合融化战略，包含联合碎裂电位（CFAE）融化、必要的线性融化、神经丛融化等，然其成功率仍然不尽善尽美；而且在详细医治战略、融化术式、融化结尾等方面存在许多争辩，依旧是临床的巨大应战。
笔者参照最新攻略一致、文献报导，并结合本中心经历，浅谈缓慢房颤融化现状和争议。
1 导管融化持续性房颤循证依据—“律”与“率”的再争辩
谈及缓慢房颤导管融化，“律”与“率”操控仍是无法逃避的论题。正是“律”与“率”的争辩，促进了导管融化的展开，也为导管融化医治缓慢房颤带来更多依据。
虽然PIAF、PAF2、AFFIRM、RACE、STAF等多个研讨显现房颤心室率操控与节律操控效果、日子质量类似，但这首要依据抗心律异常药物研讨，而死亡率添加部分与抗心律异常药物有关。
缓慢心力衰竭（心衰）常兼并持续性房颤，恶化心功能，添加死亡率，保持窦律对心衰患者或许更为重要。Chen等对377名房颤患者（其间心衰患者97名，均匀EF值36％）行肺静脉电阻隔（PVI），随访14±6个月，心衰患者成功率虽然逊于心功能正常患者（73％ vs. 87％），但心衰患者日子质量显着改进。
Hsu等研讨显现伴有心衰的持续性房颤导管融化，随访12±7个月，78％患者保持窦律，患者心动能、运动耐量、日子质量和临床症状显着改进。在一项兼并2型糖尿病的持续性房颤患者的随机研讨中，肺静脉电阻隔1年景功率显着高于抗心律异常药物医治，日子质量显着改进，住院率显着下降，临床获益显着。
正在研讨的CABANA实验系多中心大规模随机对照临床实验，将进一步讨论导管融化患者与现有抗心律异常药物医治的临床获益（包含死亡率）。这些均为缓慢房颤导管融化供给了更多循证依据。
2 缓慢房颤融化效果猜测要素和适应症
2012年ACCF/AHA/HRS发布了新的房颤攻略，将有临床症状的持续性房颤患者作为导管融化Ⅱa类适应症，进步了缓慢房颤导管融化位置。今年年初美国心律学会/欧洲心律学会/欧洲心律异常学会（HRS/EHRA/ ECAS）发布了新的房颤专家一致，关于1类或3类抗心律异常药物医治无效的症状性持续性房颤患者作为导管融化Ⅱa类适应症，关于1类或3类抗心律异常药物医治无效的症状性长时程持续性房颤患者作为导管融化Ⅱb类适应症；
关于症状性持续性房颤或长时程持续性房颤使用抗心律异常药物前进行导管融化列为Ⅱb类适应症，新攻略未对心房和心功能进行约束，而且将长程持续性房颤导管融化医治正式写入攻略，进一步扩展了缓慢房颤融化适应症，进步了缓慢房颤导管融化位置。
但在临床实践中，显着并非一切缓慢房颤患者均应承受导管融化。因而，有必要优化挑选缓慢房颤患者进行导管融化。
一方面，从临床必要性考虑，应挑选“最应该做的”患者，即挑选房颤转律获益最大的患者，包含心室率操控不良、有卒中高危要素或卒中史、临床症状显着、日子质量要求高、有潜在心功能影响、不能耐受抗心律异常药物和抗凝药物副作用、对融化术有经济承受力和心思承受力的患者，以最大极限防治心律异常心肌病，改进心衰，下降卒中风险，进步日子质量。但这些患者常伴有严峻器质性心脏病或脑血管病、心肌重构和电重构显着，或许添加手术风险，且成功率较低。
另一方面，从融化技能自身考虑，挑选“最好做的”患者，即使用非急进术式，不会构成过度损害，并获得较高成功率。影响缓慢房颤融化效果的首要要素包含房颤类型（持续性房颤，长时刻持续性房颤、永久性房颤）、持续时刻、病程长短、心电特征、房颤波周长、心脏结构、心房巨细、根底心脏病变、随同疾病、患者年纪、性别、术者经历、术式与结尾等有关。
或许的非必须要素包含高血压、LA容积、复发后复律时刻、除颤阈值。其它要素包含肥壮、OSA、血浆炎性介质（CRP等）水平、BNP水平也或许影响房颤融化效果。
一般以为，无心房器质性病变或病变细微、左房内径＜43～45mm、房颤持续时刻较短（＜3个月～2年）、年纪＜65岁、心房波相对“不碎”（f波显着）、年纪较轻的患者，或许从导管融化中最能获益。而关于房颤持续时刻较长、心房显着扩展的患者，是否展开导管融化还存在许多争议。临床实践和文献研讨有散在个例成功报导。
咱们中心曾对一名36岁症状显着的缓慢房颤（房颤持续时刻超越15年，左房内径48mm）患者实施环肺静脉电阻隔，联合线性融化和CFAE融化，虽然术中房颤未能中止，先后两次电复律也未能转复窦律，术后口服胺碘酮（600mg/日），术后第3天心律转复窦律，保持2年未复发。
这些病例给咱们以启示：房颤病史过长或心房显着扩展的缓慢房颤并不是导管融化的肯定禁忌证，融化至少可改进房颤基质，联合药物有或许彻底治愈房颤，未来需求进一步研讨验证。特别是关于年纪较轻的缓慢房颤患者，可酌情考虑导管融化，给予转律时机。
3 持续性房颤现在融化战略
临床实践和相关攻略一致提示肺静脉电阻隔是医治房颤（包含阵发性和持续性房颤）的柱石。关于缓慢房颤，除了肺静脉触发机制外，房颤基质是房颤保持的重要机制。因而，在单纯肺静脉电阻隔根底上，常需联合CFAEs融化、线性融化等战略改进房颤基质。但在每种融化术式、结尾、次第等方面仍存在较多争议。
3.1 环肺静脉电阻隔
肺静脉传导康复也是持续性房颤复发的重要要素，因而PVI仍然是缓慢房颤融化的根底。节段性肺静脉电阻隔医治阵发性房颤获得了巨大成功（成功率77％），但关于持续性房颤，仅22％患者康复窦性心律，现多不再独自使用。现在常选用的战略是以肺静脉电阻隔为结尾的环肺静脉前庭融化，后者不仅可阻隔房颤触发灶，还可损害神经丛，改进房颤基质，现已成为缓慢房颤融化根本术式。
欧阳特殊等对40名持续性房颤患者在三维图画辅导下行肺静脉大环融化，并使用双Lasso导管标测，补点融化完结肺静脉电阻隔，随访8±2个月，95％患者保持窦性心律。Ketting等研讨显现环肺静脉融化，辅以电位标测下节段性肺静脉电阻隔医治持续时刻小于3个月的持续性房颤，1年景功率达72％，安全有用。实践证明，在缓慢房颤复合式融化年代，肺静脉电阻隔仍然是融化医治的柱石。
在环肺静脉电阻隔中，常见误区是单纯用融化环巨细衡量融化部位是在肺静脉内仍是肺静脉外。由于融化部位在肺静脉内越深，融化环或许越大。
3.2 CFAEs融化
CFAEs提示部分心房肌传导减慢，不应期短，更简单构成折返，代表了房颤基质。2004年，Nademanee等初次提出融化CFAEs医治房颤。当选112名房颤患者（阵发性房颤57名，持续性房颤65名），行CFAEs融化，95％患者融化中房颤中止，随访1年，110名患者（91％）患者保持窦性心律。
尔后，CFAEs融化医治房颤，特别是缓慢房颤逐步遭到重视。虽然单纯CFAEs融化医治房颤未能在其它中心“仿制”出如此高的成功率。但大都研讨显CFAEs融化可改进房颤基质，进步缓慢房颤融化成功率。STAR AF研讨显现缓慢房颤患者PVI联合CFAEs单次融化成功率74％，二次术后成功率达88％，均显着高于单纯PVI或单纯CFAEs融化。
两项荟萃剖析均显现联合CFAEs融化均可进步缓慢房颤融化成功率。CFAEs融化已成为缓慢房颤融化的重要辅佐战略，但CFAEs界说、算法、及融化结尾仍存在争议。
3.3 线性融化
外科迷宫术医治房颤获得的成功给心内科医师许多启示。线性融化可将心房分红不同部分，中止折返而医治房颤。此外，Matsuo等研讨显现左房线性融化可显着下降碎裂电位散布面积，提示线性融化也是房颤基质改进的重要措施，在缓慢房颤医治中起着重要作用。
Willems等当选62名持续性房颤患者，随机分为单纯肺静脉阻隔组（n=30）和肺静脉阻隔联合左房线性融化，成果显现单纯肺静脉阻隔组房颤复发率远高于联合融化组（77％ vs 44％），提示线形融化有利于进步持续性房颤融化远期成功率。进一步研讨显现持续性房颤患者左房前壁、冠状窦、肺静脉毗连的左房区域线形融化可显着延伸房颤周长，改进房颤基质，有助于中止房颤。
Knecht等对180名持续性房颤患者融化（包含肺静脉电阻隔，CFAEs融化，线形融化等），154名患者术中房颤中止：其间85名患者（A组）术中未予左房线性融化，69名患者（B组）术中一起行左房线形融化。术后A组76％患者发作大折返性房速，且需求行线性融化，显着高于B组（33％），线性融化未达彻底阻滞患者术后发作大折返房速发作率显着高于术中完结线性阻滞患者。提示线性融化可下降持续性房颤术后大折返性房速发作，融化结尾应为双向阻滞。
但怎么挑选心房部位进行线性融化仍存在较大争议。常用的线性融化包含左房顶部、左房峡部、左房前壁、右房峡部，及依据心脏电解剖模型和激动标测断定的“峡部”区域。但是否需对一切患者上述区域均行线性融化及融化后传导康复仍是临床困扰。
考虑到线性融化结尾并非简单获得（如二尖瓣峡部融化），留传的“GAP”又可发作新的心律异常，且过多融化添加心肌损害、手术并发症等，咱们倾向于个体化融化战略，而非惯例对每位患者实施固定途径线性融化。依据融化效果（房颤是否中止和转复窦律等），对左房顶部、峡部及心脏电解剖模型和激动标测断定的“峡部”融化，只需房颤中止和融化线到达阻滞，不进行额定融化。
3.4 研讨显现自主神经特别是迷走神经在房颤发作和保持中起重要作用，环肺静脉前庭融化可损害部分神经丛，发作去迷走神经效应，并可进步远期融化成功率。Scherlag等对持续性房颤患者肺静脉电阻隔，并经过高频影响诱发迷走反射定位神经丛融化，可使成功率从69％进步到81％。
Pokushalov等当选89名持续性房颤患者研讨，第1次手术行左房神经丛融化（依据解剖学定位），29名患者承受2次手术行肺静脉电阻隔，其间5名患者承受3次手术（肺静脉电阻隔），随访24个月，初次手术成功率达38.2％，联合肺静脉电阻隔成功率达59.6％。神经丛融化也是缓慢房颤融化的重要辅佐战略。但怎么准断定位神经丛及融化后神经再生问题仍未处理。
3.5 外科融化
跟着导管融化房颤技能的敏捷展开，其在外科手术领域中也得到日益广泛的使用。Geidel等对325名持续性房颤患者在开胸外科术中一起行环肺静脉射频融化，并在双侧融化环之间线性融化，3年存活率94.4％，存活者窦律保持率达74.6％。新近的迷宫术IV使用双极射频融化导管简化迷宫术，融化持续性房颤。办法如下：别离右肺静脉，进行右肺静脉射频融化，树立体外循环，右房横切断，射频融化右房横切断至上、下腔静脉，切除右心耳，融化右心耳至右房横切断、三尖瓣环。
阻断主动脉，中止心跳，体外循环下，电灼切除Marshall韧带，进行左肺静脉射频融化，切除左心耳，射频融化左心耳至左上肺静脉，左房切断，射频融化左肺静脉至二尖瓣峡部道路，射频融化左右肺静脉连线。随访13个月，成功率达90％，远高于单纯肺静脉电阻隔。
3.6 复合融化战略
缓慢房颤机制杂乱，上述任何单一的融化办法效果欠佳，现在大都电生理中心倾向于使用复合/杂交融化医治持续性房颤。Haissagurre等提出对递进式个体化融化持续性房颤，包含肺静脉电阻隔、腔静脉电阻隔、CFAEs融化、左房顶部、二尖瓣峡部线性融化，融化结尾为房颤中止。
融化中，87％患者房颤中止，且房颤周长显着改动。二次融化术后，随访11个月，95％患者保持窦律。复合融化已成为现在持续性房颤融化的首要战略。但融化次第、结尾仍存在争辩。此外，关于重复心内膜融化无效的缓慢房颤患者，可测验联合心外膜融化。
3.7 持续性房颤融化结尾
持续性房颤融化结尾尚无统一规范。单纯环肺静脉前庭阻隔仅能使43％长程持续性房颤患者康复窦律。显着，只是肺静脉电阻隔是不行的。Haissagurre等提出递进式个体化融化持续性房颤（包含肺静脉电阻隔、腔静脉电阻隔、CFAEs融化、左房顶部、二尖瓣峡部线性融化），融化结尾为完结一切融化操作和房颤中止，线性融化应尽或许完结双向阻滞。
随访11个月，95％患者保持窦律。O’Neill等对153名持续性房颤患者递进式融化，前瞻性研讨显现术中融化房颤中止患者远期窦律保持率显着高于融化未中止房颤患者（95％ vs. 52％）。关于长时程持续性房颤融化术中房颤中止率显着下降，但长时刻随访显现长时程持续性房颤术中中止与术后窦律保持显着相关。
咱们中心研讨相同显现缓慢房颤融化术中房颤中止患者远期成功率增高。融化术中房颤中止或许成为房颤基质改进的一个标志。简言之，仅针对肺静脉或前庭并不满足，但须到达肺静脉电阻隔结尾，如针对CFAEs融化应以房颤中止/不能诱发为结尾，如需额定线性融化应到达跨线传导阻滞的结尾，如变为规律性心律异常应进一步标测和融化至中止的中止。
导管融化中止房颤往往见于心房结构病变较轻的患者，关于心房结构病变较重患者，是否以房颤中止为融化结尾及是否需求进一步融化还不清楚。一起咱们还必须知道到，并非一切房颤、特别是缓慢房颤均可经过一次或数次融化处理问题，过度融化或许引起左心房电学阻隔、心包填塞、留传更多“GAP”构成新的心律异常等风险。
因而，假如融化时刻过长、房颤仍不能中止，应及时中止手术，倾向于挑选电复律，然后使用抗心律异常药物医治。
小结
导管融化医治阵发性房颤已获得了的显着效果，成为一线医治（I类引荐），咱们正步入缓慢房颤年代。特别是跟着心血管疾病患者添加和冠心病、心衰患者生存率进步，缓慢房颤，特别是兼并器质性心脏病的缓慢房颤患者日益增多.
缓慢房颤病因广泛，心房病变程度纷歧，机制较阵发性房颤更为冗杂。现在各大中心广泛选用的包含环肺静脉电阻隔、CFAEs融化、线性融化等复合式融化，一起构成了缓慢房颤融化的“组合拳”。依据现在对缓慢房颤机制杂乱性和多重性的了解和知道，很难希望“one size for all”，即一种融化术式和一种融化结尾合适一切的缓慢房颤患者。
新的攻略已将导管融化缓慢房颤列入Ⅱ类引荐。但在详细患者当选、融化战略个体化（术式、次第、结尾）等许多方面仍存在许多争议，尤其是关于兼并严峻心衰、器质性心脏病、显着心房重构的缓慢房颤患者，融化经历还非常有限，效果差强人意。深化了解持续性房颤杂乱而不同的机制，并行个体化融化仍任重而道远。
鉴于缓慢房颤机制杂乱，未来融化战略应合理细化当选规范，而采纳的融化战略仍将是复合或杂交式，一起仍需持续深化了解缓慢房颤不同机制，不断改进三维电—解剖设备和技能。近年报导的环形融化导管短、中期效果与传统导管逐点融化附近，新动力冷冻融化持续性房颤获得必定效果。但肺静脉传导康复及未达透壁损害仍是不行逃避的问题。未来等待开发新的融化动力和导管使用，个体化融化，展开更多的临床实验，不断进步融化效果。
需求指出的是，缓慢房颤常伴有不同程度的结构重构、电重构，病理学研讨显现持续性房颤患者患伴有交感神经重构，单纯导管融化或许不会彻底处理一切患者的这些问题；房颤并非像“水痘”相同“一去不返”，跟着年纪、心脏疾病等可呈现新的房颤基质，很难辨别融化成功的房颤患者若干年后房颤再次发作归于新发仍是复发。
笔者以为比如冠心病介入支架植入术后，仍需求长时刻冠心病二级防备药物医治。研制开发有用的抗心律异常及改进重构药物相同是“缓慢房颤年代”必不行少的战略。
