作者丨上海交通大学医学院隶属瑞金医院 蔡祺
审校丨上海交通大学医学院隶属瑞金医院 王剑飚
来历丨瑞金血液（ID：RUIJINXUEYE）
电影《妖猫传》中，杨贵妃饮下一杯有「蛊虫」的毒酒，之后，「蛊虫」在她的皮肤里匍匐嗜血，
十分恐惧！而相似的状况，居然出现在了现实生活中。
近来，一种名为「罗阿丝虫病」在瑞金医院皮肤科被确诊。这种疾病在全国极为稀有，也是瑞金医院确诊的榜首例「罗阿丝虫病」。
发现进程
患者杨某，男性，45 岁，于 2016 年 1 月发现左上肢远端皮肤肿胀，伴皮肤色彩加深，遂于当地医院就诊，血常规成果示嗜酸性粒细胞升高，考虑患者曾于 2015 年 5 月至 2015 年 11 月期间在刚果金务工，且有疟疾史，遂进行寄生虫相关抗体查看。查看成果示「猪囊尾蚴循环抗体」及「日本裂体吸虫循环抗体」阳性，遂进行口服吡喹酮医治。
服用吡喹酮 1 月后复查嗜酸性粒细胞并无显着下降，为扫除血液系统疾病，行骨髓查看，成果示「骨髓象嗜酸性粒细胞增多，主张做过敏原、寄生虫及交融基因 PDGFα等相关查看」。2016 年 8 月左上肢 MR 查看成果显现「左前臂部分肌群及腕关节肌腱信号反常伴肌空隙少量积液，考虑炎性病变」，左前臂肌肉活检成果示「骨骼肌安排变性，肌束间纤维安排增生伴嗜酸性粒细胞滋润」，确诊患者「嗜酸性筋膜炎」，给予激素医治。
激素医治半月后皮疹好转，嗜酸性粒细胞计数下降，但随着激素的减量到 2018 年 2 月停药，患者嗜酸性粒细胞计数再次升高。为求进一步医治，于 2018 年 2 月 26 日就诊于上海瑞金医院皮肤科。 结合其特别的个人史及嗜酸性粒细胞继续升高、皮肤色彩加深、肿胀等症状，首要考虑寄生虫感染可能性大，皮肤型黑热病待排。2018 年 3 月 2 日上午进行骨髓穿刺涂片，送交查验科查找病原体。
经细心的查找，没有发现利杜体，却在骨髓涂片中查见了一条微丝蚴（如图 1），尚无法判定虫种。
图 1. 骨髓涂片瑞氏染色，高倍镜（40X）下调查到的微丝蚴
为了进一步判定虫种，且考虑到该微丝蚴在白日搜集的骨髓片中查见，除了置疑常见的班氏与马来微丝蚴以外，还应考虑在非洲区域也广泛盛行且能够在白日外周血中查见的罗阿丝虫及盘尾丝虫等。因而与临床交流后，别离在上午 10 时及夜间 9 时搜集患者外周静脉血送至查验科查找微丝蚴。
对患者的外周血标本别离进行浓缩法处理，选用瑞氏染色，镜下查找微丝蚴。成果发现在晚间 9 时搜集的外周血标本内未查见微丝蚴，而在上午 10 时搜集的外周血标本中发现了微丝蚴（图 2）。
图 2. 浓缩法处理标本后涂片高倍镜（40X）下调查到的微丝蚴
因为浓缩法需求离心浓集，导致白细胞与虫体粘连成团，利于发现虫体但无法进行微丝蚴形状学辨别，所以制造厚薄血膜片并用吉姆萨染色进行虫体调查（图 3）。
图 3. 高倍镜下（40X）吉姆萨染色调查到的微丝蚴
吉姆萨染色镜检成果发现虫体无法被染液染色，只能调查到折光性很强的通明虫体。所以再进行瑞氏染色，总算得到令人满意的染色作用（图 4）。
图 4. 瑞氏染色高倍镜（40X）下调查到的微丝蚴
调查发现该微丝蚴体表包裹有鞘膜，头空隙矮小，体核清晰可见，有尾核，结合该微丝蚴表现出的昼现性，高度置疑为罗阿罗阿线虫（Loa Loa）。经与我国疾病操控防备操控中心寄生虫病防备操控所联络，将患者上午 10 时搜集的外周血标本送检进行形状学及分子生物学查看，确诊为罗阿罗阿线虫感染。
罗阿罗阿线虫
罗阿罗阿线虫是一种以人类为仅有终宿主的寄生虫，成虫多寄生在人体各部位皮下、肌腱、筋膜等安排内，偶可寄生于内脏。微丝蚴具有日现周期性，正午前后会出现在外周血，其他时刻停留在患者肺部。罗阿罗阿丝虫病首要盛行区域散布在西非和中非的十一个国家（图 5），斑虻是其仅有传播媒介。
图 5. 截止至 2010 年 12 月，WHO 依据搜集非洲 11 国 4700 多个村落的数据计算的眼部线虫盛行地图（图片来历于 WHO）
生活史
罗阿罗阿丝虫生活史较简略（图 6），仅有传播媒介为斑虻，受感染的斑虻吸食吸血时，会将发育至第三阶段的感染期幼虫经过创伤注入人类的皮肤感染人体①。
斑虻（图片来历于网络）
幼虫发育成为丝虫成虫，一般久居于皮下安排②。雌虫一般较长，约 40～70 mm，宽约 0.5 mm。雄虫长约 30～34 mm，宽约 0.35～0.43 mm。成虫产下微丝蚴。微丝蚴具有鞘膜，长约 250～300μm ，宽约 6～8μm ，具有日现周期性。微丝蚴在脑脊液、痰液、尿液均可被查见。
白日在外周血可查见微丝蚴，非循环活动期可在肺部查见微丝蚴③。斑虻在吸食时吸取微丝蚴④。微丝蚴在斑虻的消化道内脱去鞘膜，经过血液移行并久居至胸部肌肉安排⑤。在此从榜首阶段幼虫⑥逐渐发育至第三阶段感染期幼虫⑦。第三阶段感染期幼虫移行至斑虻的口器⑧，然后在斑虻下一次吸食人类时感染人体①。
图 6. 罗阿罗阿线虫生活史（图片来历于美国 CDC）
致病
人被斑虻吸食感染罗阿罗阿线虫今后一般在五个月乃至更久今后才会在外周血查见微丝蚴。微丝蚴能够在人体内存活最长达一年，假如不被虻吸食吸取的话则他们会天然逝世。成虫在人体内寿数可长达 17 年，在此期间可不断地产下微丝蚴。
人感染罗阿罗阿线虫后一般症状细微，首要症状为卡拉巴肿、眼部线虫病、荨麻疹、肌肉痛苦、关节痛和乏力等。卡拉巴肿是一种局限性无痛的肿块，一般发作在手臂和腿部的近关节处，可能会伴发部分或全身性的瘙痒。眼部线虫病则可在眼球外表发现活动的成虫。
眼虫病症状有眼部充血，眼部瘙痒、痛苦以及对光灵敏等。尽管眼虫病看上去很可怕（图 7），但一般几个小时后成虫会自行脱离眼部，一般也只会构成眼部的细微危害。人感染罗阿丝虫今后，有时乃至能看见成虫在皮肤下移行，部分感染罗阿罗阿丝虫多年的患者会有必定的肾脏损害症状。也有一些稀有的症状包含淋巴结胀痛、阴囊肿块、肺部部分炎症、肺部胸腔积液以及心肌瘢痕构成。
图 7. 罗阿罗阿线虫成虫寄生在眼部（图片来历于网络）
确诊
要确诊罗阿罗阿线虫病首要经过形状学的手法。WHO 引荐的确诊办法包含：
在皮肤或眼睛中取出成虫并由专家承认。
在 10am 至 2pm 之间搜集患者外周血，涂片查找微丝蚴，进行形状学承认。
进行罗阿罗阿线虫特异性抗体的免疫学测验。
因为罗阿罗阿线虫的微丝蚴有鞘膜结构，因而吉姆萨染液难以渗透染色，因而需选用瑞氏染色进行调查。经咱们探索发现，浓缩法利于查见微丝蚴，但因为微丝蚴往往与白细胞粘连成团无法详尽观测，只能进行初筛查看。厚薄血膜涂片并进行吉姆萨染色也只能快速筛查虫体，无法观测形状。直接推片进行瑞氏染色往往能得到较好的染色及虫体形状，便于进行辨别调查。
因为微丝蚴长约 250～300μm ，宽约 6～8μm ，能够使用低倍镜（10x）进行全片快速阅读，假如有微丝蚴则很简单能发现。薄血膜涂片中微丝蚴往往出现在血涂片的尾部（图 8）。查见虫体后再转至高倍镜及油镜调查头部，体核及尾核断定虫种进行确诊。
图 8. 薄血膜涂片微丝蚴往往出现在涂片尾部。低倍镜调查（10X）
辨别确诊
现在在人外周血中查见到的微丝蚴有 8 种，有班氏吴策线虫，马来布鲁线虫、罗阿罗阿线虫、旋盘尾线虫、帝汶布鲁线虫、常现曼森线虫、欧氏曼森线虫及链尾曼森线虫。其微丝蚴形状都略有差异，能够经过这些形状学特征进行实验室辨别确诊。微丝蚴实验室辨别关键见下表。
我国在 2007 年已宣告根本消除丝虫病，现在临床上碰到丝虫感染患者十分稀有，且绝大部分为输入性感染病例，因而除了我国曾盛行的班氏丝虫及马来丝虫外，应对在其他国家及区域盛行的丝虫有所了解。若碰到微丝蚴密度低的患者，更是加大了外周血检出微丝蚴的难度。
因而作为查验科工作人员，咱们应多学习把握常识，加强与临床医师的交流，更细心认真的对待每一份标本，进步辨别确诊水平。
称谢
上海交通大学医学院隶属瑞金医院皮肤科
我国疾病操控防备操控中心寄生虫病防备操控所 陈家旭主任
上海复旦大学医学院隶属华山医院 蒋浩琴教师
参考资料：
1. Eric F. Glassy. Color Atlas of Hematology：An Illustrated Field Guide Based on Proficiency Testing
2. 王建中，临床查验确诊学图谱. 877-878.
3. 余森海，许隆祺. 人体寄生虫学五颜六色图谱. 182-185.
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