16 岁男性学生，既往体健，因咳嗽、咳痰 2 周，右胸痛 1 周入院。肺部 CT 提示右下肺磨玻璃渗出和实变影，伴胸腔积液。开始确诊「社区取得性肺炎」，可是抗感染作用欠安，并呈现咯血和发热，右下肺病灶逐步扩展。胸水性质为血性渗出液，D-二聚体显着升高，诘问病史：发病前夜间长期默坐玩电脑。看到这些，确诊是不是有思路了？
2 周前患者因受凉呈现咳嗽，咳少数黄黏痰，自诉感发热，未测体温，初无胸痛、胸闷，无咯血、盗汗，自服伤风灵、退热药后自觉好转。1 周前患者呈现右季肋区痛苦，为持续性钝痛，吸气及咳嗽时加剧，仍咳少数黄痰，无胸闷、喘息，遂就诊于我院急诊，查血惯例 WBC 9.54×109/L， C 反响蛋白 10.65 mg/L；
胸部 CT 提示右下肺磨玻璃样渗出影，诊为社区取得性肺炎，急诊室给予阿奇霉素联合头孢西丁抗感染医治，患者每日输液后返家，未规则监测体温，1 周后复查胸部 CT 示右下肺病灶较前发展，累及胸膜，少数胸腔积液（见图 1），并呈现胸痛加剧，今为进一步医治收入我科。
图 1
入院查体 T: 37.8 ℃，听诊右肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率 68 次/分。
确诊：
1. 社区取得性肺炎，非重症 ；
2. 胸膜炎；
3. 胸腔积液。
患者青年男性，考虑抗感染力度不行、掩盖缺乏或结核或许，别的也考虑到我国支原体对阿奇霉素耐药率高的问题，给予磷霉素联合米诺环素抗感染，辅以止咳、化痰等医治。患者于入院次日晨咳鲜红色血痰 10 ml，体温升至 38.9℃，加用奥司他韦抗病毒，并予云南白药止血对症医治。
一起完善相关查看，降钙素原 0.1ng/ml；血惯例：WBC 10.78×109/L，C 反响蛋白 109.60 mg/L；D-二聚体定量 3.45ug/ml, 我院正常值为 0～0.5 ug/ml 白蛋白 43.28 g/L；血沉 61.00 mm/H； ANA 谱及 ANCA 均未见反常；肺炎支原体抗体阴性；肺炎链球菌抗原定性阴性；24 h 痰液未找到抗酸杆菌。
尔后患者发热、咯血无缓解，PPD 试验阴性，行胸腔超声查看，报胸腔积液，液深 1.8 cm，主张胸腔穿刺、支气管镜查看进一步清晰，患者家长均回绝。考虑患者年少，无持续卧床史，双下肢无水肿，心电图无反常改动，D-二聚体升高考虑感染所造成的，加用头孢他啶进一步掩盖 G-杆菌。
患者体温峰值呈现下降，咯血、胸痛仍无好转，入院第 5 天复查血惯例：WBC 7.00×109/L，C 反响蛋白 149.16 mg/L；D-二聚体定量 3.95ug/ml; 肌钙蛋白、BNP 正常；血气剖析示 pH 为 7.52，PaO2 为 136 mmHg，PaCO2 为 30.9 mmHg(吸氧流量为 2L/分)；痰培育、血培育均为阴性。
再次点评病况，经较强抗感染医治患者仍有发热、胸痛、咯血，D-二聚体较前升高，诘问病史近期有夜间长期安坐玩电脑诱因，考虑肺栓塞不能扫除，停用云南白药。患者家长初回绝 CTPA 查看，完善下肢血管超声未见反常，遂先行超声引导下胸腔穿刺，抽出不凝血，胸水惯例：白细胞 1878×106/L，N80%，蛋白定性试验 4+；胸水腺苷脱氨酶 18.02U/L。再次与患者家长交流后于入院第 6 天行 CTPA 查看，提示右下肺动脉栓塞，右肺片状影及胸腔积液均较前加剧（见图 2、3）。
图 2
图 3
给患者进一步完善心脏超声未见显着反常，确诊低危组肺栓塞兼并肺梗死，给予低分子肝素序贯华法林抗凝医治，患者咯血中止，仍有低热、胸痛，再次给予胸腔穿刺扫除感染，考虑吸收热，持续抗凝医治后患者病况好转出院（见图 4）。
图 4
领会
此患者发病前期的症状、体征及血液化验均与社区取得性肺炎体现相符，入院时应归属于对医治无反响性肺炎，提示咱们应进一步点评，但该患者的低龄，降低了咱们对肺栓塞的警觉性，造成了确诊的推迟 1,2。温习相关文献，绝大部分肺栓塞在成人阶段发病，而一起发作肺梗死的更为稀有，此患者重复的咯血、胸腔穿刺抽出不凝血、D-二聚体和长期玩游戏病史（患者为青少年，入院初在家长陪同下隐秘久坐玩游戏的病史）给咱们供给了重要的头绪，终究压服患者家长完善 CTPA 查看确诊肺栓塞。
肺的多重供氧、两层血供使其很难发作梗死 3，且该患者亦不存在心功用不全、肺淤血等肺梗死的高危要素，故咱们考虑患者发病初期不扫除兼并肺部感染，使患处肺泡通气缺乏，致使最终发作肺安排出血、坏死。该患者家族无相似病史，抗磷脂抗体阴性，本应进一步完善凝血功用、支气管动脉等相关查看再点评，惋惜因患者家长的回绝未能实施。该病例也再次提示咱们对肺炎的辨别确诊绝不能漫不经心，且应随时警觉临床体现多样的肺栓塞 4,5。
参考文献
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责任编辑：曹彬 王一民
本文由青岛市市立医院 本部呼吸科刘彧展 刘学东编撰，京港感染论坛订阅号授权转载。
