服用口服抗凝药物的患者在承受外科手术时，医治计划十分具有挑战性，抗凝中止暂时添加血栓栓塞危险，持续抗凝会添加与侵入性手术相关的出血危险。这两者都会极大的添加逝世危险。
让我们先来看一个事例：
患者赵某因「右腹股沟斜疝嵌顿」于 2013 年 1 月 2 日入院行复位和术前预备，于 1 月 8 日在腰麻下行右斜疝无张力修补术。
患者有心脏换瓣手术（金属瓣）和房颤病史，长时间服用抗凝药（华法林），医方考虑手术中影响凝血，停药 7 天，并检测血惯例。手术顺畅，术后第二天开端服用抗凝药（华法林）。
2013 年 1 月 13 日 15:45 分，患者突发认识不清，四肢抽搐，神经内科会诊为：脑血管意外（脑梗塞）。查 CT 提示：右侧小脑半球，左丘脑多发脑梗塞，气管插管后转入重症监护救治，14 日早上 3:15 分突发心跳减慢、血压下降，给予心肺复苏后心跳康复，持续抗休克等医治，患者呈现多脏器功能障碍综合征，自主呼吸消失。经抢救无效于 1 月 15 日 14:58 分临床逝世。
逝世原因：急性脑梗塞、心肺复苏后、多脏器功能障碍、先天性心脏病等。
司法鉴定：
1. 患者因「右腹股沟斜疝嵌顿」入院，立即行疝复位术及择期疝修补术。手术指征清晰，根本契合医治规范。
2. 患者因心脏瓣膜病于 2003 年行换瓣术（二尖瓣、主动脉瓣置换为金属瓣），而且患者系持续性房颤，为心脏血栓构成的高危患者，术前停用「华法林」时应该运用一般肝素或低分子肝素「桥接」医治（依据 ACC/AHA/ESC 和国内房颤医治攻略），可是医方未运用低分子肝素或一般肝素。
3. 患者脑栓塞后胸部 CT 提示左心房大块血栓或许。阐明脑梗死血栓或许来自左心，即或许与停用「华法林」未运用肝素代替相关。可是依据头颅 CT 脑梗死的部位，也不扫除椎动脉血栓构成的或许，故定医方非有必要职责。
终究法院判定被告医院对原告的经济损失承当 40% 补偿职责，合计 38,2764 元。
——事例源自：医法迭影
在这个事例中，术前停用「华法林」时未运用一般肝素或低分子肝素「桥接」医治是这例医疗纠纷的要害节点。那么，问题来了：
1. 是否一切手术围手术期都需求停用抗凝药物？
2. 假如围手术期停用华法林，是否都需求「桥接」医治
3. 详细的「桥接」医治又是怎样的？
问题一：是否一切手术围手术期都需求停用抗凝药物？
答案：NO！
要评价不停用的出血危险与停用的血栓危险哪个占首要。那么怎么权衡呢？
（1）评价血栓栓塞危险
添加血栓栓塞危险的首要要素是心房颤动，假体心脏瓣膜以及最近的静脉或动脉血栓栓塞（手术前三个月内）（见表 1）。
表 1 围手术期血栓构成危险
注：*十分高危险的患者也或许包含在计划手术前> 3 个月发生从前性卒中或 TIA，TIA：短暂性脑缺血发生；VTE：静脉血栓构成
（2）评价出血危险：出血危险首要由手术的类型和紧迫性决议。此外，一些患者的合并症（高龄、肾功能反常）也或许与出血危险相关。
可将手术分为凹凸出血危险和低出血危险（见表 2）。
表 2 手术操作的出血危险
问题二：假如围手术期停用华法林，是否都需求「桥接」医治
一般来说，假如手术出血危险高，则有必要停药抗凝药物。在某些状况下就触及运用桥连医治。相反，假如是低出血危险手术常则能够连续术前的口服抗凝医治计划。关于华法林医治期间拟行牙科手术、皮肤手术或许白内障手术的患者，主张围手术期持续华法林医治，牙科手术前后一起口服止血药。
主张在对有以下状况之一的服用华法林患者桥接医治：
前三个月内的栓塞中风或全身栓塞事情
机械二尖瓣
机械主动脉瓣和额定的卒中危险要素
心房颤动和中风危险很高（例如，CHADS 2 评分为 5～6 分，前 12 周发生过中风或全身栓塞）
前三个月内有 VTE
近期冠状动脉支架置入术（前 12 周）
缓慢抗凝中止期间的从前血栓栓塞
关于大多数其他患有心房颤动的患者（尤其是较低的 CHADS 2 或 CHA2DS 2 -VASc 评分患者），不主张运用桥接抗凝。
问题三：详细的「桥接」医治是怎样的？
（1）美国胸科医生学会攻略（ACCP 2012 攻略）根据患者的血栓栓塞危险总结了 VKA 的围手术期办理主张，详细如下：
术前 5 天停用华法林
在充沛止血的前提下，术后 12～24 小时从头开端 VKA 医治
「桥接」医治：
有较高血栓栓塞危险的机械心脏瓣膜置换、房颤（AF）或静脉血栓栓塞（VTE）患者，应选用一般肝素（UFH）静脉注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方法进行桥接医治
假如患者选用 UFH 作为桥接医治，应在术前 4～6 小时中止 UFH 医治
假如患者选用 LMWH 作为桥接医治，应在术前约 24 小时最终一次给药
假如患者选用 LMWH 作为桥接医治而且承受出血危险较高的手术，应在术后 48～72 小时开端从头给药
关于有中等血栓栓塞危险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者，应依据个别危险以及手术或介入的性质考虑是否桥接医治。
有较低血栓栓塞危险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者不需求承受桥接医治。
需求承受牙科操作的 VKA 医治患者应持续 VKA 医治并联合口服促止血药，或许在牙科操作前 2～3 天停用 VKA。
（2）2016 年 David Keeling 等宣布在 British Journal of Haematology 杂志上一篇攻略性文章总结了围手术期华法林及其它维生素 K 抑制剂的使用准则，可供参考。
该攻略的引荐主张的可靠性选用 GRADE 规范进行依据分级。
关于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前 5 天停用（1C）。
关于术前患 VTE 3 月以上的患者而言，术后应惯例使用低分子量肝素预防性抗凝，而无需进行桥接抗凝（2C）。
关于既往患有 VTE 病史且具有 VTE 高复发危险的患者而言，比方：既往 VTE 病史并处于抗凝医治，INR 目标值 3.5 或许 VTE 病史缺乏 3 月的患者，此刻应当考虑使用桥接抗凝（2D）。
既往有 VTE 病史，CHADS2 评分 ≤ 4 分且既往无脑卒中或 TIA 病史，不引荐使用桥接抗凝（1A）。
若患者装有双叶型主动脉人工瓣膜且无其它危险要素，此刻引荐使用桥接抗凝（2C）。
关于具有高出血危险的手术而言，术后的桥接抗凝医治引荐在 48 h 之后进行（1C）。
修改：任杨源
参考文献：
1. Keeling D, et al. Perioperative management of anticoagulation and antiplatelet therapy. Br J Haematol. 2016 Nov;175(4):602-613.
2. Gregory YH Lip et al. Perioperative management of patients receiving anticoagulants. https://www.uptodate.com/
3. Douketis JD, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e326S-e350S
