作为内排泄科医生，咱们的方针是，让糖尿病患者的血糖平稳合格。但在临床上，为了完成这个方针，路途有时反常弯曲。假如患者血糖难控，咱们不能一味依赖于药物的调整，别忘了寻觅血糖难控之因。若忽视了这些原因的存在，而不及时免除，安稳血糖难如登天。今日，先从一个病例说起。
病例概述
患者女人，58 岁，2 型糖尿病病史 10 年。发病之初曾服用二甲双胍、阿卡波糖等药物，5 年前因血糖操控欠安改用精蛋白生物合成人胰岛素 30R 迟早打针，起先血糖合格，近半年血糖仍动摇大，凹凸血糖（低血糖空腹、餐后均发作）替换呈现，低至 2.1 mmol/L，高达 26.1 mmol/L，糖化血红蛋白 10.8%，胰岛素不断加量至早 38U、晚 26U，还加用二甲双胍，血糖仍无改进，既往脂肪肝、高脂血症。查体无显着阳性体征，体重指数 22.6 Kg/m2。
追本溯源
药物不断调整，血糖仍旧难控，细心想想，不外乎以下原因：①饮食操控、运动医治欠安；②夜间发作未发觉的低血糖；③运用搅扰血糖的药物；④胰岛功用衰竭；⑤胰岛素反抗；⑥存在影响血糖的其它疾病。
哪一个要素才是万恶之源？
1. 饮食操控、运动医治
这是影响血糖操控最常见、最易排查的原因。需问询患者近期的饮食和运动有无改变。问询时留意交流技巧，由于依从性差的患者或许隐秘其饮食的操控状况。本患者可在外此种要素。
2. 夜间发作未发觉的低血糖
清晨 0～3 点如发作未发觉的低血糖，空腹血糖便反跳性升高，即「苏木杰效应」，然后引起一天的血糖动摇，一起，熟睡中的低血糖有危及生命之虞。假如随意加量胰岛素，无疑落井下石。因此关于血糖动摇的患者，必须监测清晨 3 点血糖。该患者经检测可在外此种要素。
3. 运用搅扰血糖的药物
引起血糖动摇的药物有两种，即升高血糖的药物和引起低血糖的药物。前包含者烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、β-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、α-搅扰素等，后者包含 ACEI 类药物、左氧氟沙星、β-受体阻断药、阿司匹林、乙醇等。实践中，必须细心问询患者的用药史，避免遗失。患者未运用此类药物，可在外此要素。
阶段小结
排查了三种或许要素，其它的实验室查看也出来了：血常规、甲状腺功用、凝血功用、血尿淀粉酶、肝肾功用、电解质、皮质醇及促肾上腺皮质激素节律、性激素、生长激素、肿瘤标志物等均正常；腹部 CT 及增强核磁示胰腺未见占位。查血清胰岛素、C 肽、胰岛素和抗胰岛素本身抗体（IAA），如下表：
1. 胰岛功用衰竭
病程较长的 2 型糖尿病，胰岛β细胞功用极度衰竭，经常呈现高血糖和低血糖，血糖极不安稳，胰岛素剂量的微量调整，都或许带来血糖动摇，操控困难，亦被称为脆性糖尿病。患者血清胰岛素及 C 肽水平高，没有胰岛功用衰竭的依据，可在外此要素。
2. 胰岛素反抗
胰岛素反抗也可体现为血糖动摇大，固执的低血糖发作（常发作于餐前、睡前），但常伴黑棘皮病和雄性化体现，胰岛素升高起伏不会超越正常值的 10 倍，IAA 阴性，患者可在外此要素。
3. 影响血糖的其它疾病
此类要素的排查较杂乱，一起躲藏极深。这些疾病引起血糖升高或许引发低血糖。其间，引起高血糖的疾病包含三大类：①胰腺外排泄疾病：胰腺炎、伤口/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病、纤维钙化性胰腺病等；②内排泄疾病：肢端肥大症、库欣综合征、胰高糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功用亢进症、生长激素瘤等；③感染。患者无上述疾病病史及体现，相关实验室及印象学查看未见反常，这些疾病也不会诱发低血糖，故可在外。
引发低血糖的疾病有：①胰岛素瘤：瘤体排泄很多胰岛素，常发作空腹低血糖，胰岛素升高起伏不会超越正常值的 10 倍，印象学查看胰腺常有占位体现，与患者餐前餐后均发作低血糖、血清胰岛素极高级不符；②内排泄升糖激素缺乏所形成的低血糖：常见肾上腺皮质功用减退、腺垂体功用减退，患者相关激素水平正常，可在外。别的，还有酒精性、肝源性、胃部手术后和胰外肿瘤性低血糖（如肝癌、肺癌、胃肠癌等）低血糖，患者亦可在外。
IAA 阳性，血清反常升高的胰岛素，还能想到什么？
IAA 是抗胰岛素抗体，可与本身胰岛素结合。结合后胰岛素不能发挥效应，所以形成高血糖，进一步影响了胰岛β细胞排泄胰岛素，因此发作很多与抗体结合的胰岛素；胰岛素和 IAA 的结合，扩展了血清胰岛素「贮存池」。一旦胰岛素排泄削减，胰岛素-IAA 复合物发作解离，很多游离胰岛素释放入血，引起低血糖，这种状况称为「胰岛素本身免疫综合征」，高血糖与低血糖常常替换呈现，兼并此病的糖尿病患者血糖更加难控。
看得出来，IAA 就是万恶之源。
它从哪里来？这与遗传、本身免疫缺点、服用含巯基的药物（如甲巯咪唑、谷胱甘肽、丙基巯嘧啶、卡托普利、α-硫辛酸）诱发机体发作 IAA 有关。要留意，IAA 阳性也见于打针胰岛素的糖尿病患者，此类患者 IAA 亲和力高、不易解离，滴度低，随时刻延伸逐步下降，不形成重复低血糖。
所以，依据餐前或餐后低血糖，未承受胰岛素医治但 IAA 阳性且活性升高，OGTT 可为糖耐量减低乃至糖尿病和/或诱发低血糖，血清胰岛素在正常上限的 10 倍以上，C 肽升高程度与之「别离」，扫除胰岛素瘤等后可确诊自胰岛素本身免疫综合征；
胰岛素本身免疫综合征呈自限性，80% 的患者 1～3 个月内可自行缓解。需少量多餐、低糖、高蛋白、高纤维饮食，去除诱因，运用糖皮质激素、免疫抑制剂或血浆置换。本例停用胰岛素后，加用阿卡波糖，血糖逐步安稳，再无低血糖，那么本例患者能否确诊为本病？
从前述确诊规范看，患者只是不符合「未运用胰岛素且 IAA 阳性」的条件，故确诊本病仍待考量；但是能够必定的是，关于运用胰岛素的糖尿病患者，当血糖动摇不能用胰岛素效果特色解说时，勿忘追本溯源，排查各种原因，必要时检测胰岛素本身抗体及血清胰岛素；如 IAA 阳性，胰岛素水平极高，无妨测验停用胰岛素及胰岛素促泌剂，运用阿卡波糖、少量多餐等计划，监测血糖。
文 | 徐乃佳，内排泄科主治医生
参考文献：
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