近期，Medscape 上报导了一篇由 Kaye 博士及其搭档编撰的椎基底动脉卒中的总述，该文具体总结了椎基底动脉体系卒中的解剖特色、病理生理特色、临床诊治要害，让我们来要点学习一下。
椎基底动脉体系为延髓、小脑、脑桥、中脑、丘脑及枕叶供血，其大血管堵塞一般可导致严峻残疾或逝世。椎基底动脉体系卒中的逝世率超越 85%。因为脑干与小脑劳累及，大多数幸存者还兼并多个体系的功用妨碍，如四肢瘫或偏瘫、共济失调、构音妨碍、饮水呛咳、注视麻木及颅神经麻木。
但是，许多椎基底动脉体系卒中起源于小血管病变，病灶较小且涣散。这些小病灶累及不同的脑干部位，与不同类型的局灶性神经体系功用残缺相关，相对预后较好。
一、椎基底动脉体系卒中与大脑半球卒中的辨别
椎基底动脉体系的病变一般存在一些与大脑半球卒中不同的特征性改动，包含：
当颅神经或其核团劳累时，可体现为病灶同侧的颅神经危害体现与对侧皮质脊髓束体征，即穿插性特征；
小脑体征常见（如辩距妨碍、共济失调）
上行的感觉传导束劳累或许影响脊髓丘系或内侧丘系，导致分离性感觉妨碍；
常呈现构音妨碍与吞咽困难；
前庭体系劳累可体现出晕厥、厌恶、吐逆，伴眼震；
脑干病变可呈现单侧 Horner 征；
枕叶病变可导致视界残缺或视空间妨碍；
不伴有皮层症状，如失语及认知功用妨碍。
二、椎基底动脉体系卒中的病理生理学
影响椎基底动脉体系的最常见的病变为动脉粥样硬化，构成的斑块可导致大血管狭隘与堵塞。小血管病变（指累及直径 50～200µm 的动脉）与动脉粥样硬化不同，其首要病理改动为玻璃样变性，常与高血压相关。小血管堵塞常导致腔隙性脑梗死，可体现为单个病灶或广泛散布皮层下或脑干的多发病灶。
玻璃样变性使得血管壁变脆，在高血压人群中可导致动脉决裂，引起局灶性出血。简直一切的颅内出血都起源于这些小的穿支动脉决裂。
因为椎动脉与颈椎亲近的解剖联系，脊柱按摩或颈部滚动或许或许导致颈部椎动脉伤口，但近期一项回忆性剖析显现颈椎按摩导致椎基底动脉体系卒中的危险很小。
椎基底动脉体系血栓栓塞发生率较低，最常见为基底动脉的动脉-动脉栓塞，栓子可起源于主动脉弓、锁骨下动脉或椎动脉。
三、椎基底动脉体系病因
椎基底动脉体系供血缺少或卒中可由多种机制所导致，包含血栓构成、栓塞、出血（继发与动脉瘤或伤口）。许多危险要素与卒中相关，包含年纪增加、宗族史、种族、既往卒中史、高血压、冠心病、糖尿病、吸烟、心脏疾病、肥壮、缺少练习、酗酒或乱用毒品。一项回忆性剖析显现动脉粥样硬化性椎基底动脉体系卒中中，远端血流灌注缺少与继发卒中相关。过于严厉的操控血压增加了卒中危险.
四、椎基底动脉体系卒中流行病学
一切卒中中约 80～85% 为缺血性卒中，其间约 20% 发生于椎基底动脉体系。脑出血占一切卒中的 15～20%，尽管绝大多数发生于丘脑及壳核，但有约 7% 发生于小脑，约 6% 发生于脑桥。依据报导，基底动脉栓塞患者的逝世率可超越 75～80%，且绝大多数幸存者都存在严峻残疾。
五、椎基底动脉体系卒中的临床体现
（一）病史
椎基底动脉体系卒中的起病及症状持续时刻很大程度上与病因相关。基底动脉血栓构成患者一般存在一些警示征象，约 50% 在堵塞之前数周或数天存在短暂性脑缺血发生。而栓塞则多俄然呈现，不伴警示征象，可敏捷到达顶峰。
椎基底动脉体系卒中的常见症状包含：晕厥、厌恶吐逆、头痛、认识水平反常、眼球活动反常（如眼震、侧视妨碍、复视、瞳孔改动）、同侧颅神经麻木（如构音妨碍、吞咽困难、发音困难、面肌与舌肌无力）、感觉妨碍（面部与头皮）、共济失调、对侧运动妨碍（如偏瘫或四肢瘫）、痛觉与温度觉妨碍、二便失禁、视界残缺、中枢性痛苦、反常水肿、面部或肢体出汗。
（二）体格查看
超越七成的椎基底动脉体系卒中患者可呈现认识妨碍、偏瘫或不对称性四肢瘫；球部体现（如面瘫、发音困难、吞咽困难、构音妨碍等）可呈现在超越四层的患者中。
瞳孔反常或眼动反常体征也非常常见，眼动反常体征一般为外展神经核劳累、紧挨展神经核且坐落脑桥旁正中网状结构（PPRF）中的水平注视中枢劳累，及/或内侧纵束（MLF）劳累。这些成果的危害均可导致同侧侧视麻木或同向注视麻木。眼球起浮是指当眼球回归到原位时呈现的快速向下的运动，该体征可定位与脑桥病变。
其他脑桥缺血性体征包含轻偏瘫、共济失调及震颤。
一些体征的特定定位价值总结如下：
中脑症状：动眼神经麻木及笔直注视麻木
脑桥症状：展神经麻木、水平注视麻木及面神经麻木
延髓症状：同侧面部痛温觉消失、Horner 征、同侧共济失调、对侧痛温觉小时、同侧舌肌、软腭、声带或胸锁乳突肌无力麻木。
大脑后动脉：对侧偏盲伴黄斑逃避。
（三）并发症
椎基底动脉体系卒中的潜在并发症包含：吸入性肺炎、深静脉血栓构成、肺栓塞、心肌梗死。
（四）椎基底动脉体系卒中综合征
椎基底动脉体系卒中可体现为各式各样特别的神经体系症状，首要包含以下综合征：延髓外侧综合征 (Wallenberg syndrome)、延髓内侧综合征 (Dejerine syndrome)、小脑梗死、闭锁综合征、基底动脉尖综合征、核间性眼肌麻木、一个半综合征、脑桥腹侧综合征 (Millard-Gubler syndrome)、脑桥上背侧综合征 (Raymond-Cestan syndrome)、脑桥下背侧综合征 (Foville syndrome)、中脑腹侧综合征 (Weber syndrome)、中脑背侧综合征 (Benedikt syndrome)、大脑后动脉堵塞。（点此查看图文详解：脑干综合征的解剖和定位总结）
六、椎基底动脉体系卒中的辨别确诊
椎基底动脉体系卒中的辨别确诊包含脑桥中心髓鞘溶解症、脑搬运瘤、蛛网膜下腔出血、基底部脑膜炎、基底性偏头痛、脑桥小脑角肿瘤、幕上大脑半球占位性病变继发脑疝、脑干受压。
七、椎基底动脉体系卒中的辅佐查看
惯例实验室查看应包含全血细胞计数、电解质、肌酐及尿素氮、aPTT、胆固醇、脂质等；
关于小于 45 岁或没有动脉粥样硬化依据的患者应当进行血液高凝状况剖析，如狼疮抗凝和抗心磷脂抗体；蛋白 C、蛋白 S 及抗凝血酶 III 因子缺少；第 V 因子骤变等。
以下患者还应进行心肌酶及肌钙蛋白水平筛查：有提示性症状（如胸痛）的患者，或心电图提示心肌缺血改动的患者（这是因为常常一起兼并冠状动脉性疾病）
CT 一般是首要进行的查看，可有效地分辩出血，一起也有助于发现丘脑或枕叶的梗死（基底动脉尖综合征）或基底动脉高密度征（提示或许堵塞）。
MRI 较 CT 对缺血更灵敏，DWI 更可发现超急性期病灶。MRI 与 MRA 还可发现潜在病变，如脱髓鞘斑块、肿瘤、基底动脉冗长征或夹层等。MRA 对发现椎基底动脉堵塞的灵敏性与特异性高达 97% 与 98%。但是，MRA 的局限性在于存在扩大动脉狭隘程度的倾向。DSA 是清晰血管状况的金规范。
八、椎基底动脉体系卒中的医治
抱负状况下，一切椎基底动脉体系卒中患者均应进入卒中单元医治，需求溶栓或存在以下状况者还应进行 ICU 医治：神经体系症状不稳定或动摇；认识水平下降；血流动力学不稳定；心脏或呼吸体系兼并症。
（一）血流动力学办理
血流动力学办理旨在削减缺血危害，脑缺血可影响脑血管自我舒缩调理机制，因而，在缺血状况下，脑血流呈血压依靠性。正常状况下，均匀动脉压 50～150 mmHg 规模内脑血管可自我调理，缓慢高血压患者规模上调。关于严峻脑血管堵塞的患者，均匀动脉压与脑灌注压关于保持脑血流非常要害。脑灌注压 = 均匀动脉压-颅内压。因而，应当防止过于活跃的操控高血压，因其可削减脑灌注压而加剧缺血。
现在没有随机对照实验显现医治降压较不降压预后更好。根据动物学研讨及临床经验，除非存在靶器官危害，如高血压脑病、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、心衰或急性肾危害等，不然均不该降压。若舒张压超越 120 mmHg 或收缩压超越 200 mmHg 时，可进行降压医治。除此以外，溶栓医治前也应将血压降至 180/110 mmHg 以下。常用的降压药物为拉贝洛尔与硝普钠，当舒张压超越 140 mmHg 时，扫除忌讳优选硝普钠。
低血压患者需求保持均匀动脉压以保持血压依靠的脑血流。可运用等渗液来保持正常的血管内容量。若均匀动脉压持续性下降，可考虑血管加压素，如多巴胺、多巴酚丁胺及去甲肾上腺素等。
若患者不清晰血管内血容量状况或存在其他并发症（如心衰及肺水肿），应当运用肺动脉导管来检测中心静脉压与肺毛细血管楔压。尽管为侵入性操作，但有助于监测血容量，以防止容量负荷过大。
（二）呼吸道办理
因为脑干缺血患者常呈现颅神经劳累及认识妨碍，因而前期的呼吸道功用评价与监测非常重要。评价呼吸动力、咽反射及经过有力的咳嗽铲除分泌物也很重要。当患者呈现认识妨碍且 Glasgow 昏倒评分少于 8 分时，应当考虑行气管内插管。
（三）溶栓
急性缺血性卒中发病 4.5 小时内应当考虑溶栓医治（习惯证及忌讳证详见 2018 AHA/ASA 攻略）。早在 1980s 就有了椎基底动脉堵塞的动脉溶栓医治的报导。到现在为止，有一些病例总结报导，均匀医治时刻为发病后 8～48 小时，全体逝世率从 46～75% 下降至 26～60%。影响预后的首要要素为患者病况，伴四肢瘫或/和昏倒者预后穿插。溶栓药物现在最常用的为 tPA。现在还有 GPIIb/IIIa 抑制剂的少数运用报导。
（四）其他医治
椎基底动脉体系卒中患者的医治还应包含如下方面：
活跃的肺部洁净医治（包含吸痰、排痰、气管插管等）以防止粘液堵塞及肺炎；
防备吸入性肺炎
前期直肠与膀胱功用练习
监测皮肤及一切侵入性导管的感染痕迹
操控体温
严厉操控血糖
防止压疮
防备与医治深静脉血栓构成
（五）卒中二级防备
严厉操控危险要素对削减卒中复发危险非常重要。要依据卒中的原发病因拟定二级防备计划。有清晰心源性栓塞病因的患者需求承受华法林或新式口服抗凝剂医治。
