近来，来自武汉同济医科大学隶属医院神经科田代实教师及其搭档在 Neurology 杂志上报导了一例中青年急性缺血性卒中的诊治进程，抽丝剥茧，层层递进，是咱们神经科医生训练临床思想的好机会，快让咱们来一同学习一下！
病例简介
41 岁男患，既往健康，突发右侧搏动性头痛，伴晕厥、步态不稳、厌恶吐逆。入院时，还表现出左边中枢性面瘫、左边偏瘫，NIHSS 评分为 2 分。患者否定有高血压、糖尿病、及其他脑血管病风险要素。DWI 显现患者右侧额顶叶多发急性局灶性堵塞灶（印象学材料点击文末链接，见附加材料图 e1-A1），契合右侧颈动脉供血缺乏。
考虑：中青年不伴脑血管病风险要素者最或许的卒中病因有哪些？
中青年缺血性卒中与老年人卒中的差异在于，稀有的卒中风险要素与病因在前者相对常见。清晰与中青年患者卒中相关的前十位稀有病因包含偏头痛、运用违禁毒品、潜在的卵圆孔未闭、口服避孕药、孕妈妈、动脉夹层、可逆性脑血管缩短、动脉炎、心肌病及高凝要素。
本例患者惯例血液学查看、心电图、心脏与颈动脉超声、经颅多普勒均正常。进一步 DSA 查看显现其脑血供非常复杂（见文末链接附加材料图 e2-A 到 C）：（1）右侧颈内动脉 C1 段造影剂充盈不规则，提示动脉夹层，伴可见的活动性血栓及远端血流下降；（2） 左边颈内动脉 C1 段动脉夹层，不伴管腔狭隘；（3）颈内动脉颅内段血供由正常的椎基底动脉的侧枝循环部分代偿。
颈动脉夹层是青壮年卒中的常见病因之一，一般与外伤、按摩或其他颈部伤口相关。自发性颈动脉夹层首要发作于中年人，男性多见。最常见的开始症状为痛苦。缺血性并发症非常常见，最常见的机制是血栓栓塞。缺血症状可因血流动力学缺乏而加剧。在本病例中，尽管动脉夹层发作于两边，但缺血首要源于右侧颈内动脉的急性严峻狭隘。
近期，高分辨率磁共振（HRMR）扫描已经成为一项可确诊动脉狭隘并判别长度的非侵入性可选方法。
该患的 HRMR 扫描显现右侧颈内动脉上段存在不稳定斑块，伴多发溃疡，夹层动脉瘤长约 18 mm，向远端延伸，未超越颞骨岩段。动脉假腔内的壁内血肿呈现为高信号，而真腔遭到严峻揉捏。假腔中存在一个很小的圆形低信号区域，与真腔相连，提示假腔与真腔中均有血流（见附加材料图 e-1B1）。左边颈内动脉夹层大约 7 mm，坐落 C1 段远端（图 e-1C1）。
考虑：
1、颈动脉夹层的常见风险要素有哪些？
2、该患者一起存在多个颈动脉夹层，非常稀有，怎么解说这位年青人会一起呈现双侧颈动脉夹层？
颈动脉夹层的风险要素包含遗传要素与环境要素。环境要素包含或许使颈部俄然活动或拉伸的伤口病史，如事故或运动伤口，乃至仅仅是咳嗽、吐逆或打喷嚏也或许为诱因。该患并无伤口史，结合其年青且一起存在双侧颈动脉夹层，考虑遗传性疾病或许性大。
对该患者进行 31 个大动脉疾病相关的致病基因的全编码外显子测序，并结合 dbSNP、千人基因组方案于 HGMD 数据库数据对发现的骤变位点进行剖析、挑选，发现了两个新发的 COL5A1 基因的错义骤变（图 1），即 c.1402 G>A (p.Glu468Lys) 与 c.4241 G>C (p.Gly1414Ala)。这些基因骤变经猜测或许可损坏Ⅴ型胶原蛋白的发作，终究导致血管壁的脆性添加。
患者的爸爸妈妈均在 10 年前因突发不明原因的脑血管病而逝世。对其妹妹及两个孩子进行这两个位点的基因检测发现，他的妹妹与大儿子（现在 19 岁）为野生型，而小儿子（9 岁）为杂合骤变（图 1）。
图 1. 患者及其妹妹、两个儿子的基因检测成果。
COL5A1 基因的骤变曾被报导为 Ehlers-Danlos 综合征，其可引起动脉夹层、动脉瘤或动脉决裂。动物研讨标明 COL5A1 基因骤变或许可下降大动脉硬度与抗断强度。COL5A1 基因的这两个新发现的骤变或许是本例患者多发动脉夹层的遗传学病因。患者的小儿子为该骤变位点的携带者，往后需求高度警觉动脉夹层或许会发作。
考虑：该患者下一步要怎么医治？
急性颈动脉夹层患者的首要医治方法引荐为静脉运用肝素抗凝，后续以华法林口服，抗血小板药物为次选。本例患者确诊颈动脉夹层时就启动了抗凝医治，但患者重复呈现牙龈出血，停用抗凝药物后予以两层抗血小板代替医治（阿司匹林 100 mg/d 联合氯吡格雷 75 mg/d），辅以他汀类药物。患者神经功能残缺症状逐步康复，出院时已完全缓解。
出院时嘱患者持续服用双抗与他汀。3 个月随访时，全脑血管造影显现双侧颈内动脉夹层依然存在，右侧颈内动脉不全再通（附加材料图 e-2B,D）。与首诊比较，远端血流相对更丰厚，血供更充沛。头 DWI 未见右侧大脑半球新发缺血灶（图 e-1A2）。HRMR 扫描进一步显现右侧颈内动脉的不稳定斑块缩小，壁内血肿简直消失，真腔显着扩展（图 e-1B2）。
关于这种复杂情况若是对药物医治无反响，可考虑血管内医治，但患者因经济原因拒绝了。患者持续服用双抗及他汀医治，6 个月随访时病况平稳。
小结
该病例向咱们展现了一例 COL5A1 基因骤变相关的双侧颈内动脉夹层所造成的中青年缺血性卒中病例，经过本例的学习，咱们需紧记：（1）中青年缺血性卒中且不伴其他血管病高危要素时需考虑到动脉夹层或许；（2）关于自发性多发性血管夹层且无伤口诱因者，需考虑到遗传骤变或许。
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