卒中已经成为我国人口逝世和致残的第一位原因，最新报导 2010年我国年卒中逝世人数髙达170万，我国缺血性卒中患者第一年的复发率高达17.7%，显着高于西方国家。脑卒中的高发病率、高逝世率和高致残率给我国的社会经济开展带来沉重负担。
血脂反常是缺血性卒中/时刻短性脑缺血发作（TIA）的重要危险要素，而对不同类型卒中进行剖析发现，血清总胆固醇水平升高与缺血性卒中的发作密切相关。在冠心病人群中，跟着血清胆固醇水平增髙，其缺血性卒中的危险相应添加，胆固醇每添加1 mmol/L，缺血性卒中的危险添加25%。
下降固醇的办法包含改动不良的生活办法和药物医治，这两种办法均是重要的手法。常用的降血脂药物包含他汀类、烟酸类、贝特类、胆酸螯合剂及胆固醇吸收按捺剂等。本标准结合我国的国情和临床现状，旨在辅导神经科医师合理地办理血脂，科学地防治脑卒中。
一、急性缺血性脑卒中血脂办理
2011年宣布的北都柏林人群卒中的行列研讨标明，在448例急性缺血性脑卒中患者中，前期运用他汀类药物是是预后改进的独立猜测要素。脑卒中后72h内添加他汀类药物剂量在各时刻段均有改进生存率的或许性，急性期他汀医治还可改进前期及1年神经功用预后，调整其他要素后仍有获益的趋势。添加他汀剂量可进一步进步生存率，改进神经功用预后。
2012年Flint等对来自美国17家医院的12689例急性缺血性卒中患者材料进行了回忆性剖析讨论缺血性卒中住院前及期间运用他汀与卒中后患者生存率是否具有相关性，成果标明不管在入院前是否用药，住院期间发动他汀医治的迟早与预后有关。而且，他汀运用存在“量效”联系，高剂量组（他汀≥60mg/d）比低剂量组（<60mg/d）获益更大。
一项归入了215例缺血性卒中患者的小型随机实验，其间包含126例患者未长时刻服用阿托伐他汀，89例长时刻服用他汀类药物患者。将发病时刻在24h内（均匀发病时刻6h）服用他汀类药物的患者随机分为停用他汀类三天组和继续给药组，该实验成果显现卒中急性期时刻短停用他汀类药物可与患者三个月逝世率添加有关。
而急性期继续阿托伐他汀20 mg/d医治，显着改进了患者神经功用评分，并下降了卒中患者前期神经功用残缺发作率，与停药组比较，患者梗死灶的体积也显着削减，成果标明，急性缺血性卒中患者运用他汀医治，可显着改进患者功用预后。
一项大型荟萃剖析共归入了多个国家的27项研讨，共113148例患者，点评了卒中发病时他汀医治与杰出神经功用预后（改进 Rankin计分法（mRS）评分0-2分）和逝世的联系。成果标明，卒中发病时正在运用他汀医治与临床预后有关，可是在溶栓患者中未见到这种相关性。
他汀类作为HMG-CoA还原酶按捺剂改进急性缺血性卒中预后的机制，除了调脂外，还具有“多效性” 。
研讨发现，他汀可改进血管内皮功用，调理脑血流，促进血管重生及突触重构、按捺内皮细胞凋亡及减轻炎性反响等。体外培育内皮细胞发现，长时刻运用他汀类药物可使内皮型一氧化氮合酶（eNOS）表达上调，而在停药后，Rho激酶表达水平上调且活性添加，其跨膜转运功用遭到按捺，很多失活的Rho激酶集合于细胞质，过度激活的RhoGTP酶使eNOS表达水平下调，进而按捺了 NO的有用性。
他汀可增强两种具有维护血管内皮功用的因子eNOS和血管内皮生长因子（VEGF)的活性，有利于改进内皮功用。他汀还经过调控核转录因子-B (NF- B)的表达，下降粘附分子、炎症因子的水平，尤其是C反响蛋白（CRP）的水平。
瑞舒伐他汀效果点评干涉研讨（JUPITER）中，归入的人群LDL-G<3.4 mmol/L （130 mg/dl），甘油三酯<5.6 mmol/L（500 mg/dl），男性≥50 岁，女人≥60岁，无心血管、卒中病史或冠状动脉粥样硬化心脏病等危症一起超敏C反响蛋白（hsCRP）≥2.0 mg/L且具有至少1种心血管危险要素。瑞舒伐他汀20 mg/d能够显着下降这类人群心血管事情相对危险44%，全因逝世危险20%，亚组剖析提缺血性卒中危险下降超越50%。
还有研讨标明，他汀能减轻缺血缺氧后的氧化反响，在不影响血流动力学参数的前提下阿托伐他汀对脑梗死患者有脑维护效果。在MISTICS研讨中，60 例卒中患者于发病后3~12 h开端别离给予辛伐他汀40 mg/d和安慰剂，成果提示两组患者随访炎性符号物无显着差异，而他汀医治组患者神经功用显着改进，病死率和感染发作率也没有增力。现在已展开量效依靠实验以进一步证明他汀类药物的神经维护效果。
本标准选用的依据等级和等级的界说见表1。
引荐定见：
1. 发病时已服用他汀的缺血性卒中患者，在急性期继续他汀类药物医治是合理的（II级引荐，B类依据）。
2. 缺血性卒中发病前未运用他汀类药物的患者，假如没有忌讳症，发病后可前期发动他汀类药物医治 （III级引荐，C类依据）。
二、缺血性卒中防备的血脂办理
2013年ACC/AHA医治胆固醇下降成人动脉粥样硬化性心血管危险攻略和2014美国国家脂质协会血脂反常办理主张均强调了下降LD L-C的两种首要办法（医治性生活办法改动、药物医治）及其重要性。其间医治性生活办法改动包含下降饱满脂肪酸及胆固醇摄入、操控体重及添加膂力活动等。
脂溶性他汀类药物（如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀、西立伐他汀）和贝特类、氯吡格雷、华法林、地高辛、地尔硫唑、维拉帕米、大环内酯类抗生素、抗真菌药、环孢菌素、胺碘酮、瑞格列奈、那格列奈、吡咯列酮、沙格列汀、西洛他唑等，均经过CYP3A4酶代谢，临床合用时，会添加互相的血药浓度，有或许添加肌病及其他不良反响的发作。
氟伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀等则不经CYP3A4途径代谢或经多途径代谢，故与其他药物在代谢水平发作相互效果的危险性较小。因而，挑选他汀类药物医治时要考虑药物间的相互效果，假如有必要运用相互效果大的药物，则选用小剂量。
卒中/TIA患者不能耐受他汀类药物时可运用烟酸类、贝特类及胆固醇吸收按捺剂等其他品种降脂药物，但对上述药物是否能有用防备卒中再发仍依据不足，降脂药物分类及注意事项，见表2。他汀类药物医治前及医治中，应定时监测肌痛等临床症状及肝酶和肌酶的改动。关于有脑出血病史或脑出血高危险 人群应权衡危险和获益，主张慎重运用他汀类药物。
SPARCL （the Stroke Prevention with Aggressive Reduction in Cholesterol Levels，SPARCL）研讨显现，阿托伐他汀80 mg/d可显着下降缺血性卒中的再发危险（RR 0.84）。SPARCL研讨的亚组剖析提示，他汀的防备效应并不受缺血性卒中亚型的影响，在外心源性卒中，其他卒中亚型共同获益。
2011年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）卒中/TIA二级防备攻略提出，对不伴冠心病的缺血性卒中/TIA患者，如有动脉粥样硬化依据，且LDL-C>100 mg/dL，引荐运用他汀，对不伴冠心病的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，其血脂的最佳操控方针为LDL-C<70 mg/dL或LDL-C下降≥50%。
2014美国卒中和时刻短性脑缺血发作（TIA：二级防备攻略）主张在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100 mg/dL、有或无其他临床ASCVD依据，引荐承受高强度他汀医治削减卒中和心血管事情。在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C<100 mg/dL、无其他临床ASCVD依据，引荐承受高强度他汀医治削减卒中和心血管事情。
很多循证医学依据标明，:血脂反常和心脑血管疾病均与生活办法密切相关，临床干涉实验证明，恰当的生活办法改动关于大都血脂反常患者能起到下降血脂的医治效果。它是指采纳活跃 的生活办法改进已清晰的可改动的危险要素（如不健康的饮食习惯、短少膂力活动和肥壮等）。现在，国内外血脂反常防治攻略多将医治性生活办法改动作为防治血脂反常的根本和首要办法。
我国成人血脂反常防治攻略中医治性生活办法改动的根本原则是每天总脂肪的摄入量应小于总热量的30%。操控每日总热量的摄入，使体重保持在抱负状况。一起，不管体重怎么都主张进行体育锻炼以削减患心脑血管疾病的危险。
饮食方面应削减饱满脂肪酸和胆固醇的摄人，多吃蔬菜、操控主食、生果适量、多食高纤维食物，常食用奶类、豆类及其制品，多饮水，少食盐，少吃甜品，而且戒烟限酒。2011年欧洲血脂反常防治攻略提出，膳食要素能够直接或经过对血脂、血压和血糖等其他危险要素的效果而直接影响动脉粥样硬化发作和开展。
2014年AHA/ASA发布的卒中和TIA二级防备攻略进一步强调了改动生活办法的重要性，包含饮食、运动和体重办理。其主张：对缺血性卒中或TIA史的患者进行养分点评，判别养分过剩或养分不良是合理的（IIa级引荐，C级依据）。
关于伴有养分不良的缺血性卒中或TIA患者应进行养分咨询（I级引荐，B级依据）。不引荐惯例弥补某种维生素或复合维生素（III级引荐，A类依据）。主张削减钠摄入，每天小于2.4 g，或为更好地操控血压，更低的每天小于1.5 g钠摄入量也是合理的（IIa级引荐，C类依据）。引荐地中海饮食，包含蔬菜、生果、全谷物、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，约束糖类和红肉（IIa级引荐，C类依据）。
引荐定见:
1. 关于非心源性缺血性卒中/TIA患者，长时刻运用他汀类药物能够防备缺血性卒中/TIA的复发（I级引荐，A类依据）
2. 对有动脉粥样硬化依据、LDL-C>100mg/dL（2.6 mmol/L）、无已知冠心病的缺血性卒中/TIA患者引荐降胆固醇医治。降脂引荐运用他汀类药物医治，对有动脉粥样硬化依据的缺血性卒中/TIA患者胆固醇下降方针值为LDL-C<100 mg/dL，而伴有多种危险要素的极髙危患者方针值为LDL-C<70 mg/dL（1.8 mmol/L)或较根底值下降≥50%（II级引荐，B类依据）。
3. 若缺血性卒中/TIA患者考虑其病因或许是动脉粥样硬化所形成的，即便胆固醇水平正常、无冠心病，或无动脉粥样硬化依据，也应当考虑他汀类药物医治以下降血管性事情发作危险（II级引荐，B类依据）。
4. 服用他汀类药物到达最大医治剂量LDI-C仍无法合格的患者或服用他汀类药物有忌讳或不耐受时，能够考虑联合或换用胆固醇吸收按捺剂或其他类降脂药物（III级引荐，C类依据）。
5. 缺血性卒中或TIA患者，引荐一起选用其他非药物办法干涉，引荐运用生活办法改动包含操控体重和合理膳食等（I级引荐，A类依据）。
三、特别缺血性卒中人群血脂办理
脑卒中兼并糖尿病
2型糖尿病患者常见的血脂紊乱是甘油三酯升高及HDL-L下降，总胆固醇和LDL-C轻度升高，与2型糖尿病患者发作心脑血管病变的高危险相关。近期发布的一项美国大型研讨标明，在一切年纪段，特别是<65岁的人群，不管何种种族糖尿病患者罹患卒中的危险显着高于一般人群，是同年纪段非糖尿病人群的12倍。
2013ACC/AHA ASCVD攻略以及2014年美国糖尿病协会（ADA）声明指出，糖尿病自身即为心脑血管病的高危要素，兼并脑卒中的糖尿病患者LDL-C医治方针值为低于100 mg/dL。
糖尿病兼并其他危险要素者（如已确诊的心脑血管病）为极高危，LDL-C方针值应柢乎70 mg/dL。关于有心血管疾病高危险的2型糖尿病人群中，在他汀类药物医治的根底上运用下降甘油三酯和升高HDL-C的调脂药，并不能进一步下降糖尿病患者发作心脑血管病变和逝世的危险。
引荐定见：
1. 兼并糖尿病的卒中患者不管其基线LDL-C水平怎么都应在生活办法干涉的根底上加用他汀类药物医治（I级引荐，A类依据）。
2. 卒中患者伴糖尿病是卒中复发的极高危状况，此类患者不管基线LDL-C水平怎么，均引荐他汀医治，LDL-C医治方针值<70mg/dL（1.8 mmol/L）或LDL-C下降30%-40% （II级引荐，B 类依据）。
肾脏疾病或肾功用反常
全世界每10个人中就有1个人患有缓慢肾脏疾病，缓慢肾脏病（CKD）患者发作冠心病及卒中的危险极高，可是这类患者长时刻承受他汀医治的危险获益比一向存在争议。Douglas等的荟萃剖析发现关于尿白蛋白或尿蛋白阳性的患者，他汀医治初始的6个月内能够显着下降尿白蛋白或尿蛋白，尿蛋白水平越高的患者，他汀医治关于尿蛋白的下降效果越显着。
CARE （the Cholesterol And Recurrent Events）研讨亚组的剖析必定普伐他汀对中重度肾脏疾病患者的效果，并更为显着地减慢尿蛋白阳性患者肾功用不全的开展。
最近的LIVES （The LIVALQ Effectiveness and Safety）研讨是一项归入20279例日本患者的关于匹伐他汗效果和安全性的大规模、前瞻性研讨，亚组剖析提示3119例CKD患者的预算肾小球滤过率（eGFR）显着开高（均匀升高5.4 ml/min/1.73 m2），且这种获益呈时刻依靠性。
心肾维护研讨（SHARP）是一项全球多中心、双盲、安慰剂对照实验，共归入缓慢肾功用不全患者9438例（其间需透析的患者3191例），随机分为两组，别离承受依折麦布10 mg联合辛伐他汀20 mg或安慰剂医治。成果标明，他汀联合依折麦布医治显着下降了缓慢肾功用不全患者的动脉粥样硬化事情发作率，但依折麦布10 mg联合辛伐他汀20 mg并未能推迟CKD向终晚期肾病的开展。
而PREVEND IT（Prevention of Renal and Vascular Endstage Disease Intervention Trial）研讨入组微量白蛋白尿患者864例，发现普伐他汀医治和尿蛋白下降没有清晰联系。由此可见，他汀医治能够安全地在CKD患者中运用，没有证据标明根底肾脏病会添加他汀医治引起肾脏不良反响的危险
引荐定见：
1. 缓慢肾脏疾病（CKD）患者是心脑血管疾病极高危人群，下降LDL-C可下降CKD患者的心脑血管事情危险。（II级引荐，B类依据）。
2. 在年纪≥50岁、eGFR<60 ml/（min×1.73 m2）但未承受缓慢透析或肾移植（G3a-G5）的缺血性卒中患者中，引荐运用他汀类药物或他汀联合依折麦布医治（I级引荐，A类依据）。
在年纪≥50且eGFR≥60 mL/（min×1.73 m2）CKD患者中（G1-G2），引荐运用他汀类医治（I级引荐，B类依据）；18-49岁且eGFR＜60 mL/（min×1.73 m2）、未承受透析或肾脏移植的患者，兼并缺血性卒中病史主张运用用他汀医治（I级引荐，A类依据）。
肝脏疾病或肝功用反常
长时刻他汀类药物医治可下降心血管事情的发作率，但在肝功用反常患者中其医治的安全性与有用性尚存争议。肝酶升高是他汀类药物首要的不良反响之一。但很多研讨及临床实践标明这不良反响发作率极低，不足以影响其临床运用。
2006年美国国家脂质协会(NLA)肝脏专家小组和他汀类药物安全性点评工作组以为他汀医治与血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）和天冬氨酸氨基转移酶（AST）水乎升高之间存在相关性。但运用他汀类药物导致无症状的AST或ALT水平升高超越3倍正常上限（ULN）的比率<1%，但运用高剂量时则达2%-3%。
研讨标明他汀医治导致的AST或ALT水平升高超越3倍ULN常呈一过性现象，即便继续原剂量医治，70%的患者转氨酶仍可天然康复。希腊阿托伐他汀及冠心病点评（GREACE）研讨给1600 例冠心病患者他汀类药物医治或惯例医治发现在轻中度肝功用反常的患者中，他汀类药物医治有或许安全地下降心脑血管病死率。
有依据显现，需求他汀类药物医治的肝酶升高、非酒精性脂肪肝（NAFLD）、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者或许从他汀医治中获益。但临床医师应该了解医治丙型肝炎或乙型肝炎的部分药物与他汀类药物存在相互效果。
引荐定见：
1. 关于有肝炎、肝硬化或其他肝损害病史的缺血性卒中患者，在点评其获益危险比的根底上可考虑运用他汀类药物，必要时可联用保肝药物。活动性肝脏疾病或转氨酶继续升高的患者应暂时停用他汀类药物。（II级引荐，B类依据）
2. 药物医治时有必要监测肝功用和肌酶，如AST/ALT超述3倍正常上限，暂停给药，停药后每周复査肝功用，直至正常。当肝酶正常后可考虑从头从头试用原有他汀药物或其他调脂药物。（III级引荐，C类依据）
四、出血性卒中患者的血脂办理
虽然SPARCL研讨显现他汀类药物医治组患者出血性卒中有所添加，但2012年一项荟萃剖析显现致死性出血性卒中则没有显着添加，整体获益显着大于出血危险。
一项新的回忆性研讨标明，与住院期间未进行他汀类药物医治的患者比较，住院期间进行他汀类药物医治的出血性卒中患者的存活率较好，也更易出院回家或去康复中心康复医治。但关于一些出血危险较高的人群如淀粉样血管病，依然或许形成他汀类药物运用危险添加，应防止运用。总归，出血性卒中患者应依据临床具体状况，权衡危险和获益，个别化运用他汀并加强监测。
引荐定见：
关于有脑出血病史或脑出血危险较高的缺血性卒中患者，在点评危险获益比的根底上，可考虑运用他汀类药物。（III级引荐，C类依据）。
总结
许多办法能够安全地下降血胆固醇水平，包含饮食和运动及药物医治，这些办法都能够下降高危人群的缺血性卒中危险。特定剂量的他汀类药物的医治依据最充沛，可是为每一个患者断定医治计划时应该依据临床状况判别。
很多的文献报导了临床所见他汀服用者呈现的各种不良反响，其间部分不良反响或许与他汀直接相关，它不只与个别遗传基因相关，也与患者一起服用的药物（或食物）所发生的相互效果联系密切。为了尽或许下降他汀不良反响的发作率，关于我国人，一切他汀均选用较小剂量开端医治是正确的。本标准旨在成为临床医师临床实践过程中的有用辅导东西。
