游侠: 有一例类风湿关节炎患者，服用中药8月，近3月已停用。1周前开端呈现全身皮肤粘膜黄染，ALT 3000IU/L AST 2000IU/L,胆红素均升高（具体记不清），肝脏肋下未及，脾脏肋下约7CM，入院3天后昏倒，脾脏反而缩小，腹部不能触及。有关类风湿关节炎的相关查看均阐明类风湿关节炎病况安稳，各种肝炎病毒目标均阴性。现想讨教消化科的站友，肝损的原因是什么？假如是药物引起的，会不会在中药停用3月后才呈现？不知为什么肝昏倒后，脾脏缩小？
polanyi: 我说几句，患者短期内肝酶及胆红素均显着升高，急性肝危害清晰，昏倒是否爆发性肝衰竭（fulminant hepatic failure）？从病史来看像。引起FHF的原因许多，药物性肝危害也是辨别确诊的一个方面。中药现已停用3月，可在外中药引起的肝危害。结合类风湿关节炎，要注意或许引起FHF的NSAIDs，如对乙酰氨基酚（acetaminophen）。
fengzhizi: 药物性肝危害一般认为有如下临床特色：1 潜伏期急性药肝多于服药后1-4周内呈现肝危害的体现，只要少量药肝的潜伏期较长，如睾丸酮类激素等。而若是缓慢中毒性肝危害时，潜伏期可长达数月或更长。中药成分杂乱，有必要扫除慢毒肝。2 部分药肝初发时可有过敏现象如发热，皮疹等。3 肝功用反常可于停药后缓解，少量构成不行逆性危害的在外。4 部分药肝患者可有巨噬细胞移动按捺实验和淋巴母细胞转化实验阳性。5 再次运用相同药物可重复呈现相识的临床体现。
个人觉得首先要断定是否是由服中药引起，可是看起来或许性仍是比较大的。至于暴发性肝衰竭时脾脏缩小的原因，我曾经听人讲过原理，可是真实想不起了，欠好意思。
fengzhizi: 已报导的对肝脏有危害的中成或许单味重要主要有壮骨关节丸、黄独、疳积散、复方青黛丸、克银丸、小柴胡汤、望江南、蛇莓、雷公藤多甙、炮甲珠、何首乌、昆明山海棠片、牛黄解毒丸、炒白果、六神丸、西黄粉、麻黄、大黄、天花粉、贯仲、蓖麻子、苍耳子、复方丹参注射液、铅丹、朱砂等。
游侠:弥补病史：此患者在近半年内未用NSIAD，时感上腹不适，纳差，偶尔运用吗叮啉。惋惜的是患者一向未查肝功用。入院体检中还有显着的肝掌。
fdj0289: 首先应扫除病毒性肝炎（B、C、E、V）。因患者有RA病史，有或许兼并本身免疫性肝炎，肋下肝未及而脾大肋下7厘米，似用急性肝危害欠好解说，而或许是在缓慢肝危害根底上兼并急性病变，另脾脏不能触及并不能阐明必定是脾脏缩小，应以印象查看为准。药物性肝危害一般在停药后应逐渐好转，并且很少在用药后3月呈现病变，除上面定见，主张细心查询停药后的3月内的用药状况。
lxl-yuan: 药物性肝病的基本原理
药物在肝内的生物转化
药物大多为非极性大分子物质，具有亲脂性与脂溶性，很简单跳过生物体系的膜屏障；在血浆中它们常与脂蛋白结合，不易从肾小球滤过，即便滤过今后，由于其亲脂性，极易被肾小管重吸收，而不经肾分泌。非极性物质必须在肝内进行代谢，即生物转化，由非极性变为极性，由脂溶性变为水溶性，然后才干经肾或胆汁分泌。脂溶性的巴比土类，如不经肝脏的生物转化，其生物半寿期可长达100年以上。由此可见，药物在肝内生物转化的重要意义。
药物代谢酶体系及其代谢途径
药物在肝内的生物转化，主要是在药物代谢酶体系（简称药酶体系）催化下进行。药酶体系存在于微粒体内，含有多种成分，又称微粒体混合功用氧化酶（mixed function oxidases, MFO）体系，细胞色素P450是 MFO最重要的功用成分，能与氧结合，催化底物的单氧加合效果；其次是辅酶Ⅰ（NADP）细胞色素复原酶及辅酶Ⅱ（NAD）细胞色素复原酶，总称P450复原酶，在单氧加合效果中，它们作为氢的载体，起电子传递效果；另一成分为辅因子，即内质网中的磷脂酰胆碱，在单氧加合效果中起加快电子传递效果。上述三种成分总称为P450体系（P450s）。药物在P450s催化下，循下列Ⅰ相反响与Ⅱ相反响途径代谢。Ⅰ相反响（phase Ⅰ reaction） 经过氧化复原或水解反响途径，给母体分子引进某种极性基团，如羟基（－OH）、羧基（－COOH）、氨基（－NH2）或巯基（－SH）等，然后添加母体分子的极性或水溶性，为Ⅱ相反响供给药酶效果的适宜底物。Ⅱ相反响（phase Ⅱ reaction） 以Ⅰ相反响生成的代谢物为底物，在搬运酶类效果下，底物的极性基团别离与葡萄糖醛酸、甘氨酸、硫酸以及谷酰胺等结合，构成水溶性更强的终究分泌物。
药物在Ⅰ相与Ⅱ相反响代谢进程中生成反响性代谢产品，引起肝危害.
lxl-yuan: 在正常状况下，反响性代谢物的生成速率与铲除速率处于动态平衡状况，假如生成速率添加或铲除速率减慢，则可在肝内积蓄，达必定程度时，即引起肝危害。影响其生成与铲除速率不平衡的要素如下。
1．药物过量 例如摄入惯例剂量的扑热息痛（ACM）后，它大部分在肝内与硫酸及葡萄糖醛酸结合后自尿中分泌，仅10％的ACM在肝微粒体P4502E1效果下，生成N-乙酰对苯醌亚胺（NAPQI），后者是一种反响性代谢物，与谷胱甘肽（GSH）结合，生成硫醚氨酸自尿中分泌。如ACM过量，超越了硫酸及葡萄糖醛酸的结合才能，便快速生成很多的NAPQI，在耗竭细胞内GSH今后，再与细胞巨分子蛋白质的－SH基结合，引起肝细胞逝世。
2．基因多态性 在一般正常人群中，药酶活性呈均匀性或共同性散布，即基因的单一形式或单态性散布，但在单个个别中，偶有1种以上的基因形式散布，称为基因多态性，其间假如有1种属稀有的，则为特异质性，可引起药酶结构及其活性的变异。研讨最多者是某些芳香胺药物（如异烟肼）的乙酰化，对芳香胺铲除较快者称为快乙酰化，铲除较慢者称为慢乙酰化。慢乙酰化个别对普鲁酰胺、肼苯哒嗪、异烟肼的铲除速率减慢，使反响性代谢物在肝内累积，引起肝危害。
3．药酶的诱导与按捺 某些药物可诱导P450的活性，例如酒精诱导P450 2E1，能添加四氯化碳、扑热息痛反响性代谢物的生成速率，然后添加其肝毒性。另有些药物如氯霉素、异烟肼、甲磺丁脲等，具有药酶按捺效果，使这些药物体内半寿期延伸，反响性代谢物不能及时铲除，致使长时刻服用可引起肝危害。
4．其他 缓慢酗酒者、营养不良的个别，以及获得性免疫缺点归纳征（AIDS）患者，由于其体内GSH的耗费过多或组成缺乏，不能有效地铲除体内的反响性代谢物，因此他们对ACM、磺胺等药物肝毒性的易理性添加。
lxl-yuan: 反响性代谢物及其致肝危害效果
有两种反响性代谢物可引起肝危害，即亲电子物质及自由基。
一、亲电子物质
是指具有捕获电子或包容额定电子的一类化合物，在大都状况下，是依靠P450氧化生成的代谢物。其间最重要者为环氧化物（epoxide intrermediates），例如芳香族化合物在氧化进程中可生成环氧化物，黄曲霉毒素B1在P450催化下也生成环氧化物。环氧化物在环氧化物水解酶催化下水解为二醇，或在GSH-S搬运酶催化下与GSH结合构成结合物，自胆汁、尿中分泌。
当水解或结合功用缺点时，环氧化物可在肝内积蓄，与细胞内大分子物质共价结合，导致下列病理改动:
(1)钙转运妨碍： 坐落细胞浆膜及内质网的钙离子转运体系（Ca2+ transport system），含有半胱氨酸巯基（－SH）基团，亲电子物质与该－SH基团结合，导致钙离子转运妨碍，肝细胞坏死凋亡。
(2)DNA骤变： 细胞核内的DNA，也是亲电子物质的靶分子，如与其共价衔接，可引起DNA骤变。例如黄曲霉素B1的环氧化物与DNA的N－7方位上的乌嘌呤残基结合，可诱发肝癌。
(3)新抗原生成 ： 亲电子物质与巨分子物质共价衔接所构成的巨分子复合物，构成新抗原，可诱发本身免疫性肝危害(5)。
二、自由基（free radical）
是指含有未配对（奇数）电子的分子、原子或原子基团。自由基的连锁反响，称为氧化应急反响（oxidative stress reaction），可引起许多大分子物质的过氧化危害，例如：脂质过氧化，引起膜危害；蛋白质（酶）氧化，引起钙转运妨碍；氨基酸氧化，引起GSH耗竭；核酸氧化，引起DNA骤变；糖氧化（免疫体系），诱发免疫反响。
lxl-yuan: 药物内涵肝毒性（intrinsic hepatotoxicity）
又称真性（true）或可猜测的肝毒性(predicable)，其特征为：发病率高，对露出者中大大都个别均有致肝危害效果，并可引起肝外器官危害；能在动物体内仿制；有剂量依靠联系；给药与发病时刻距离大体上是共同的；小叶或腺泡肝细胞呈带状坏死。
(1)直接肝毒性(direct hepatotoxicity) 母体或原形药物直接致肝危害（如黄磷），或在肝内生成反响性代谢物致肝危害（如四氯化碳），它们无挑选性地效果于肝细胞浆膜及细胞器内膜，引起脂质过氧化及蛋白质变性，病理学上体现为肝细胞坏死或脂肪变性。在给予毒物后，简直迅即发病，并于短期内到达极点，故其临床进程急骤。
(2)直接肝毒性（indirect hepatotoxicity） 挑选性地搅扰细胞某一特别的代谢途径或进程，或挑选性地与某种特别分子结兼并改动其构型，进而引起细胞代谢及功用妨碍以及结构改动。例如：半乳糖胺（GaLN）在肝内代谢时，引起核酸、蛋白质组成妨碍，导致肝细胞坏死、凋亡;17-烷化类固醇、口服避孕药，搅扰胆汁酸代谢途径，引起胆汁淤积;四环素搅扰脂肪酸的氧化代谢，引起微泡性脂肪变性。
宿主特异质肝毒性（idiosyncracy hepatotoxicity）或称不行猜测性肝毒性，包含下列两种：
(1)超敏反响(hypersensitivity) 具有以下特色：①发病率低；仅引起露出者少量个别的肝危害，常伴有全身特异质性反响，如发烧，皮疹、血清病归纳征，血象嗜酸性白细胞增多，血清中可检出特异性抗体；②不能在动物体内仿制；③肝危害无剂量依靠联系；④第一次给药与发病的时刻距离在个别之间有必定变异，需有1～5周的致敏期，停药后缓解，再次给药可敏捷使肝危害复发；⑤病变呈弥漫性，常伴有显着炎症反响。
(2)代谢特异质性（metabolic idiosyncracy） 其特征为：①肝危害发作前没有固定的致敏期（1～5周），潜伏期变异很大，短则1周，长则数月，1年或更长；②激起肝危害发作不像超敏反响那样只给1～2次剂量即可，而需求数周、数月的长时刻给药；③无全身特异质反响。
lxl-yuan: 药物性肝病的确诊
药物性肝病的临床体现及实验室查看无特异之处，与其他原因所造成的的肝病不易差异，给确诊带来必定困难；有些患者病变细微，临床呈隐匿性经过，不易前期发现；原有肝病者叠加药物性肝危害时，简单误认为肝病复发；原有疾病如并发肝危害者，简单掩盖或混杂药物性肝危害的真象；在一起运用数种药物医治的晚年患者，确诊更具杂乱性。为此，确诊药物性肝病时，宜具体问询药物露出史，包含服用药物史、肝毒物污染触摸史，然后进行全面剖析，归纳判别，契合以下基本条件者能够作出开端臆诊，加上参阅条件中任何2项者能够确诊。
基本条件包含（1）有药物露出史及与之相共同的潜伏期。潜伏期因药物肝毒性品种而各异，免疫特异质性者多为1～5周，代谢特异质性者短则数周、数月，长则1年以上。（2）能扫除其他原因或疾病所造成的的肝危害或肝功用反常。（3）一旦臆诊为药物性肝病，停药后，血清转氨酶（ALT）应于8天后开端逐渐下降，并于30天内不再上升，其他血清肝功用目标亦相应有所改进。
参阅条件包含（1）肝外体系体现，如发热、皮疹、关节痛、淋巴结肿大等，有体系脉管炎者，更有助确诊；（2）血像显现嗜酸性白细胞增多（＞6％）、假性单核细胞增多症存在；（3）免疫学查看：运用相关药物致敏的巨噬细胞（或白细胞）移动按捺实验及／或淋巴细胞转化实验阳性；（4）提示DILD的组织学改动 药物性肝病时可呈现肝小叶或腺泡的区带坏死、微泡脂肪肝、嗜酸性白细胞滋润、单纯性淤胆、破坏性胆管病变、肝血管危害病变以及肉芽肿性肝炎等；（5）偶尔再次给药，敏捷激起病变复燃。
lxl-yuan: 肝功用衰竭，其主要原因考虑本身免疫性肝损，不扫除PBC、本身免疫性肝炎、硬化性胆管炎等,在原有肝病变的根底上不扫除药物加剧肝危害的或许现在所需查看抗线粒体抗体、肝炎病毒学目标,肝活查看病毒及相关病理学目标。
puzzleman: 确诊：暴发性肝衰竭 病因考虑如下：
1. 药物性肝危害：患者有8个月的服药史，肝炎病毒标志物均阴性，有黄疸及转氨酶极度增高的体现。
2. 本身免疫性肝炎待排：患者有RA病史，此次发病转氨酶极度增高，脾大，黄疸，故可查血清抗核抗体、平滑肌抗体以确诊。
另：想问一下，该患者总胆红素及直接胆红素目标怎么？有否查ALP、v-GT、5’－NT等目标？
孤单请教: 依据患者的病况改变敏捷，病程短以及ALT、AST增高>2000UI，确诊应该很清晰：暴发性肝功用衰竭，一般来说转氨酶超越2000UI，考虑病毒性或药物性或许最大，病毒性除一般肝炎病毒感染（甲乙丙丁戊）外还以该考虑CMV、EB病毒等感染，由于该患者有类风湿关节炎除服用中药外有无运用NSAIDs史，应该详尽问询病史，清晰或许的肝危害药物。药物性肝危害一般多在用药期间或许1-4周内发作。
从该患者病况看，患者或许现已存在缓慢肝危害根底，这能够经过脾脏触诊质地等评价以及是否有脾亢。假如患者脾脏巨细跟着病况好转而缩小，应考虑急性肝病肝窦肿胀所造成的门脉高压，跟着肝脏功用改进，水肿衰退，门脉压下降，脾脏可缩小，当然假如凝血功用妨碍发作大出血也可导致脾脏缩小。
别的一种或许假如患者现已存在缓慢肝病，肝硬化，一般来说脾脏巨细不会有太大改变，由于长时刻脾脏淤血肿大，脾脏纤维组织增生，一般质地比较硬。假如肝硬化病程比较短，此次急性肝功用衰竭呈现凝血功用妨碍，患者有消化道或其他部位大出血，能够呈现脾脏缩小
不知道这样解说满足否？
hsq: 是否药物性肝损？下列材料或许对您有用．
Maria等1997年在《Hepatology》杂志上提出了下列确诊规范,该规范在用药与肝损的时刻联系、在外项目、肝外症状和该药物致肝危害的报导计算状况等项目选用量化评分。
药物性肝危害的确诊规范(评分)
Ⅰ、用药与临床症状呈现的时刻联系 评分
Ａ.用药至症状呈现或查看反常时刻
4ｄ～8周(再用药时4ｄ以内) 3
4ｄ以内或8周今后 1
Ｂ.从停药至症状呈现时刻
0～7ｄ 3
8～15ｄ 0
>16ｄ 3
Ｃ.停药至查看正常的时刻
胆汁淤积<6个月或肝细胞危害<2个月 3
肝细胞危害>2个月 0
Ⅱ、.在外其他原因
病毒性肝炎(HAV、HBV、HCV、CMV和EBV)酒精性肝炎阻塞性黄疸其他(妊娠血压低下)
彻底在外 3
部分在外 1
或许有其他原因 -1
可疑其他原因 -3
Ⅲ、肝外症状
出疹、发热、关节痛、白细胞削减、嗜酸细胞增多(>6%)
4项以上阴性 3
2～3项阳性 2
1项阴性 1
无 0
Ⅳ、有意或无意再用药
呈现症状 3
无症状或未再给药 0
Ⅴ、所用药物有肝损陈述
有 2
无(上市5年内) 0
无(上市5年以上) -3
最终判别:>17断定,14～17或许性大,10～13有或许,6～9或许性小,<6在外。
