北京大学榜首医院肾脏科的赵明辉教授等在近期的 Kidney Disease 杂志上编撰总述，概述了抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）在我国患者的患病率、医治、结局、预后以及 AAV 不同结局（包含逝世率、复发、医治反抗和终晚期肾脏病）的猜测要素。
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）简介
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是以坏死性炎症为特色的血管炎，包含显微镜下多血管炎（MPA）、肉芽肿性血管炎（GPA）和嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）。AAV 最常劳累的器官是肺和肾。
ANCA 是 AAV 的血清标志物，免疫荧光下可分为胞浆型（cANCA）和核周型（pANCA）。髓过氧化物酶（MPO）和蛋白酶 3（PR3）是 ANCA 首要的靶抗原，用 ELISA 法检测可将 ANCA 分为 MPO-ANCA 和 PR3-ANCA。PR3-ANCA 和 MPO-ANCA 分别在 GPA 患者和 MPA 患者中最常见，可是循环中 ANCA 水平并不总是反映疾病的活动度。
我国 AAV 的流行病学
现在，还缺少我国人群 AAV 切当的患病率数据。2014 年 Zhu 等剖析了 430 例年纪 ≥ 65 岁承受了肾活检的晚年患者，发现 157 例患者（36.5%）是继发性肾小球疾病，其间 ANCA 相关性肾小球肾炎（44.0%）是首要原因。在急性肾危害（AKI）的患者（19.5%）中，首要病因是 AAV（48.1%）。
在疾病谱方面，我国 MPA 占有明显的优势，占 AAV 患者的 80%，这与许多白人中的研讨相反，特别是与高纬度的北欧国家中的成果相反，他们傍边 GPA 更常见。相应地，在我国 AAV 患者中 MPO 较 PR3 占有明显的优势。MPO-ANCA 和 MPA 的优势是我国 AAV 患者的流行病学特征，这些差异是否由遗传或环境要素形成还不清楚。
即便在 GPA 患者中，也有 60% 的患者 MPO-ANCA 阳性。与经典的 PR3-ANCA 阳性的 GPA 患者比较，MPO-ANCA 阳性的 GPA 患者眼睛和耳朵劳累率较低，初始血清肌酐升高的份额较高，肾安排病理学上缓慢危害更多见。
尽管一切年纪段的个别都或许罹患 AAV，但 40%患者是晚年人。与年青患者比较，晚年患者更简单罹患 MPA 而不是 GPA，肺劳累更常见更严峻。这些成果提示不同年纪的患者或许对疾病亚型有不同的易理性而且 AAV 劳累的器官有所不同。
遗传要素或许参加了 AAV 的发作。MPO-ANCA 阳性的 MPA 患者中 HLA-DRB1*1454 的发作率较正常对照组明显削减，而 HLA-DRB1*1101 的发作率明显添加。在 PR3-ANCA 阳性的患者中，HLA- DRB1*1202 的发作率较对照组明显添加。发现 HLA-DPB1 rs3117242 变异与汉族人群的 GPA 相关。
尽管有 15%~64% 承受丙基硫氧嘧啶（PTU） 医治的患者血清 ANCA 阳性，但咱们前期的筛查发现仅有 1/4 ANCA 阳性的患者具有临床血管炎。同原发性 AAV 比较，PTU 诱导的 AAV 患者器官劳累较少，肾脏危害较轻。同原发性 AAV 中的 MPO-ANCA 比较，PTU 诱导的 MPO-ANCA 缺少 IgG3 亚型，亲和力较低，而且只辨认 MPO 分子的限制性表位。
与 ANCA 阳性的患者比较，ANCA 阴性的患者蛋白尿水平较高，肾脏预后较差，体征和肾外症状较少。进一步的研讨发现 ANCA 阴性和 ANCA 阳性的寡免疫复合物新月体肾小球肾炎患者，中性粒细胞的激活和脱颗粒、补体活化的途径以及抗内皮细胞抗体的靶抗原都有所不同。
AAV 的医治
假如不医治，AAV 通常是丧命的，6 个月的逝世率约为 60%，1 年的逝世率高达 80%。由于免疫按捺疗法的呈现，特别是糖皮质激素联合每日口服环磷酰胺（CTX）的呈现，极大地改进了 AAV 的结局。在此计划医治下，85% 的患者取得缓解。引荐血浆置换用于严峻急性肾功能衰竭、肺出血或一起兼并抗肾小球基底膜（GBM）抗体的患者。
AAV 里程碑式的医治是糖皮质激素联合每日口服 CTX 的诱导医治。可是口服 CTX 有严峻的不良反响，包含继发感染、骨髓按捺，出血性膀胱炎和膀胱肿瘤。口服 CTX 给药的相关毒性促进了替代免疫按捺医治的研讨。数项研讨比较了口服 CTX 和静注 CTX 作为诱导缓解医治计划的有效性和安全性，成果显现两种计划缓解率类似，可是静注 CTX 与较低的累积剂量和较少的不良反响有关。
根据假定的 ANCA 的潜在致病性，评价了 B 细胞的靶向医治。证明了利妥昔单抗与 CTX 在初始医治中具有等效性，不发作更多的不良反响。在病况不严峻的患者或许有 CTX 运用禁忌症的患者中引荐运用利妥昔单抗和糖皮质激素。
在 CTX 诱导缓解后，应该运用毒性较小的药物来替代 CTX 作为保持医治，比方硫唑嘌呤（AZA）、甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）或吗替麦考酚酯（MMF）。在这些保持医治的药物中，主张首要 AZA。尽管 2014年 Guilevin 等报导他们的预实验数据提示利妥昔单抗保持医治、防备复发的作用优于 AZA，可是这一成果还需要进一步的研讨。
最近证明了补体的替代途径激活在人类 AAV 的致病机制中发挥重要作用。特别是 C5a 在 ANCA 介导的中性粒细胞活化中起作用。因而，按捺 C5a 是 AAV 的潜在医治办法。CCX168，一种人类 C5aR 的小分子拮抗剂，对人体中的使用进行研讨。
对我国 AAV 患者的医治办法与以上西方国家引荐的计划共同。早些年，静脉 CTX 相同也用于保持缓解医治。在我国，利妥昔单抗用于初始诱导医治是一种相对较新的办法，还缺少关于其有效性，不良反响和长时间结局得到临床研讨。
我国 AAV 患者的结局
1. 逝世率和继发感染
在免疫按捺诱导医治呈现之前，AAV 的预后很差，血管炎活动是最常见的逝世原因。CTX 和糖皮质激素极大地改进了 AAV 的预后，可是继发感染替代血管炎活动成为了逝世的首要原因。医师应该特别重视感染的高危患者，比方高龄、肾功能不全或肺劳累的 AAV 患者。在免疫按捺医治期间监测总淋巴细胞计数，特别是 CD4+淋巴细胞计数相同也很重要。
在某些发展中区域，无法监测 CD4+淋巴细胞计数，那么监测总淋巴细胞计数相同有用，由于总淋巴细胞计数与 CD4+淋巴细胞计数水平密切相关。防备感染的计划，如疫苗接种和防备卡氏肺囊虫肺炎，有助于改进预后。
假如 AAV 患者成功地逃过了前期逝世（如血管炎活动和感染），那么缓慢并发症，特别是恶性肿瘤和心血管事情就会呈现。咱们的研讨发现确诊的 12 个月之后，心血管事情成为 AAV 患者逝世的首要原因。
2. AAV 复发和医治反抗
当免疫按捺医治逐步撤减并终究中止时，AAV 的复发就很常见。复发与接下来发展至终晚期肾病（ESRD）有关。
在来自美国和法国的两项大型行列研讨中，发现 PR3-ANCA、肺或上呼吸道劳累是与复发相关的要素，而年纪、女人、黑人种族、MPO-ANCA 以及严峻肾脏疾病或许是医治反抗的猜测要素。咱们的研讨归入了 439 例我国的 AAV 患者，47 例患者（10.7%）发作医治反抗，并与较高的血清肌酐水平独立相关。在 392 例取得缓解的患者中，128 例（32.7%）呈现复发，与肺劳累和较低的血清肌酐水平独立相关。
Chang 等的研讨归入了 152 例 AAV 患者，发现 DRB1*0405 是医治反抗的一项独立风险要素。Cao 等的研讨归入 98 例 AAV 患者，发现女人和起病时肾脏病的严峻程度是医治反抗的猜测要素，而 PR3-ANCA 和肺劳累是复发的猜测要素。这两个中心的成果有些差异，可是两项研讨都提示严峻肾脏劳累的患者缓解几率较低。
一直都很有爱好探寻反映疾病活动度或猜测复发的生物标志物。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）是中性粒细胞脱颗粒的生物标志物，在 AAV 的发病机制中起重要作用。咱们的研讨发现血清 NGAL 水平与血管炎活动度的伯明翰评分、红细胞沉降率（ESR）、C 反响蛋白（CRP）以及 ANCA 滴度密切相关。其它反映 AAV 活动度的生物标志物还包含循环和尿中高迁移率族蛋白 B1 水平、循环中抗血浆纤溶酶原抗体水平缓循环中 D-D 二聚体水平。
3. 肾功能康复和终晚期肾病（ESRD）
肾脏是 AAV 中最常劳累的器官。2010 年，Berden 等人主张对 ANCA 相关性肾小球肾炎进行安排学分型，分为局灶性、混合性、新月体性和硬化性。
Chang 等归入了 121 例我国 AAV 患者，发现发展至 ESRD 的或许性跟着局灶性、混合性、新月体性和硬化性肾小球肾炎的分类提高而添加，这与白人患者中的成果不同。提示 Berden 等的安排病理学体系在我国的 AAV 患者中可以独立猜测肾脏结局，特别是发作 ESRD 的结局。
RPGN 是 AAV 中肾脏危害最严峻的方式，肾功能康复是这一亚组患者中的相关问题。咱们最近的研讨归入了 89 例表现为 RPGN 确诊时已进入透析的 ANCA 相关性肾小球肾炎的我国患者，发现肾活检标本中正常肾小球的份额，肾小管萎缩的程度和间质纤维化的程度是肾功能康复的猜测因子。
在咱们上面说到的在我国 AAV 患者中进行的遗传猜测要素的研讨中，发现 DRB1*0405 是 AAV 患者发作 ESRD 一项独立的风险要素，可是需要在一个独立的行列中验证这一成果。
定论
AAV 是一种多体系劳累的本身免疫性疾病，在我国人群中并不罕见。MPA 和 MPO-ANCA 在我国的 AAV 患者中占有明显优势。不同结局的猜测要素在某种程度上不同于西方国家。
