血液为再生才能很差的自然资源。临床用血紧张在全球范围内存在。从 2006 年到 2011 年六年内，北京用血量从 93 吨增长到 1285 吨，而全国用血量从 2277 吨增长到 4164 吨。2011 年上半年，北京市住院人数增加了 10%， 而献血人数削减了 6%。形成用血量增加的要素包含，老年人手术量增加、手术理念的改变、姑息性手术的增加、新农合的施行及疾病谱的改变。输血可带来各种危险，如肝炎、HIV 感染、免疫反响等。别的关于心脏手术患者来说，异体血的输入可对短期或长时刻的预后发作不良影响。
合理用血的准则首先要清晰输血的意图，即保证安排的氧供和弥补血液成分改进凝血功用，血液不能作为养分和扩容运用。血液维护需求多科室进行团队协作，从术前、术中和术后多环节动身，运用各种技能和手法拟定多形式的血液维护操作规程。节省用血，科学用血不仅可缓解血源严峻，可将现有血液用量下降 50%。更重要的是削减术后并发症，进步医疗质量。
作者依据我国国情对最新一版美国胸外科学会血液维护攻略进行要点解读，期望能对我国心脏外科的节省用血有指导作用。
危险评价
心脏手术围术期出血及输血的高危要素包含：高龄、术前贫血、低体重、非冠脉旁路移植手术、急诊手术、术前运用抗凝血药物、先天或获得性的凝血功能妨碍、以及多种并存疾病。关于存在高危要素的患者，围术期应拟定具体的血液维护计划。血小板削减的患者（Plt < 50 x 109/L）、对阿司匹林或其它抗血小板药物高度灵敏的患者，可经过血小板功用试验反常或出血时刻延伸断定， 或血小板功用反常的患者是出血的高危人群。
除非术前存在出血病史，术前不主张惯例查看内源性凝血途径。
术前干涉
无急性冠脉归纳征的患者术前应停用弱效的抗血小板药物（如阿司匹林），强效的抗血栓和抗血小板药物（包含二磷酸腺苷受体拮抗剂、直接凝血酶抑制剂、低分子量肝素、血小板糖蛋白抑制剂、安排型纤溶酶原激活物、链激酶）可增加心脏手术的出血，术前主张停用。停用时刻依据不同药物的药效半衰期和反转的或许性而定。而一般肝素是仅有的能够较短时刻停用或许不断用的药物。
冠状动脉重建的手术（停跳或不断跳）前应尽量停用血小板 P2Y12 受体抑制剂。具体停用时刻依靠药物的药效动力学，但关于不行逆的 P2Y12 血小板受体抑制剂主张至少停用三天。床旁查验（point-of- care test）测验血小板三磷酸腺苷（ADP）的反响性可发现氯吡格雷无反响的患者，此类患者可不需求术前停用氯吡格雷，然后得到前期的冠脉血管重建手术。
冠状动脉旁路移植术（CABG）术后的患者，联合运用 P2Y12 受体抑制剂和阿司匹林可增加二次开胸和后续手术的危险；因而，除了攻略中主张进行二联抗血小板医治的患者（如急性冠脉归纳征的患者或近期接受了药物洗脱支架的患者），不主张术后联合运用此两类药物。
关于术前贫血的患者、回绝输血的患者（如耶和华见证人）或许术后有高度贫血发作危险的患者，心脏手术前可联合运用促红细胞生成素（EPO）和铁剂以增加红细胞的储藏。但存在心血管体系血栓危险的患者（如症状不安稳的冠状动脉重建手术患者）应慎用。心脏手术前施行贮存式自体输血的患者，可运用重组人 EPO 康复红细胞容积。可是，尚缺少这种药物在心脏手术患者中运用的安全性的大规模研讨，因而，需求与发作心血管体系血栓的危险进行权衡（如症状不安稳的冠状动脉重建手术患者）。
用经皮血氧测定法替代动脉血气剖析，可削减患者因抽血所丢掉的血液。
红细胞输入指证
当血红蛋白浓度小于 60 g/L 时， 需求紧迫输入红细胞。大多数血红蛋白浓度小于 70 的术后患者，主张输入红细胞， 可是尚无高质量的依据支撑此观念。中度低温体外循环（CPB）过程中，当血红蛋白浓度小于 60 g/L 时应输入红细胞。
当血红蛋白浓度大于 60 g/L 时， 应依据患者的临床情况归纳考虑决议是否输入红细胞。患者本身要素包含包含，年纪、疾病的严峻程度、心脏功用及重要终末器官缺血程度。临床情况包含血液丢掉的程度和速度。试验室及临床目标包含红细胞比容、静脉血氧饱和度、心电图、超声心动图所提示的缺血。患者有脑氧供缺少的危险时（既往有脑血管卒中、糖尿病、 脑血管疾病、颈动脉狭隘），作为输血机遇的血红蛋白浓度值应恰当进步。
血红蛋白浓度大于 100 g/L 时， 输血并不能改进氧供，此刻不主张输入红细胞。但当心脏外重要终末器官（如中枢神经体系和肠等）提示缺血时，即便血红蛋白浓度大于 100 g/L， 仍有许多依据支撑输入红细胞是恰当的挑选。
当有出血的临床依据或许在床旁查验的指导下，可及时和精确的输入非红细胞血制品，以改进凝血功用。
其他血液制品的运用
关于因一种或多种凝血因子缺少而导致的严峻出血的患者， 当特定的凝血因子制品无法获得时，可输入血浆。出血的患儿很多输入红细胞时， 血浆应作为很多输血的重要成分给予输入。心脏手术的患者假如不存在凝血功用妨碍， 则不该防备性输入血浆。因其可使患者露出于异体输血的并发症和危险中，且并不能削减患者出血。凝血酶原复合体浓缩物（PCC）可用于紧迫反转华法林的作用。当不存在出血时，血浆不该该用于反转华法林的作用。Ⅶ 因子缺少时应输入血浆。
体外循环下的心脏手术，当其它惯例的血液维护办法无法有用的改进患者出血时，ⅩⅢ 因子可有助于安稳凝血块。
当异体输血不行避免时，应尽量运用去白细胞处理的异体血。去白细胞处理关于施行心脏手术的患者或许更有意义。
血浆血小板去除术可作为多形式血液维护办法的组成部分，当可别离满足的血小板时，关于高危患儿是有用的。
CPB 下的心脏手术后，对惯例止血办法反响性差的非手术原因的顽固性出血，可考虑运用重组人凝血因子 Ⅶ a。
抗凝血酶介导的华法林反抗的患者，在 CPB 前运用抗凝血酶 Ⅲ 可削减血浆的运用。可是关于凝血酶耗竭的患者或许因为崇奉回绝输血的患者，没有很好的依据支撑抗凝血酶 Ⅲ 有用。
关于 B 型血友病的患者或因为崇奉原因不接受原始的血液成分但需行心脏手术的患者，可运用凝血因子 Ⅸ 或许含凝血因子 Ⅸ 的凝血因子复合物。
术中用药
精氨酸加压素关于尿毒症、CPB 导致的血小板功用妨碍及 Ⅰ 型血管性假血友病等疾病形成的血小板功用妨碍有用，可削减出血及输血。可是，在 CPB 下的心脏手术后不主张惯例的防备性运用精氨酸加压素。
双嘧达莫关于防备 CABG 后移植血管阻塞无优势，反而不必要的增加了出血的危险。双嘧达莫不行用于削减术后出血。
赖氨酸相似物如：6-氨基己酸、氨甲环酸，可下降心脏手术总的血液丢掉量和削减需求异体输血的患者数量。
大剂量（6 百万 KIU）和小剂量（1 百万 KIU）的抑肽酶均可下降心脏手术需求输血的患者数量，出血的总量及二次开胸手术， 但因其危险大于获益，并不主张惯例用做血液维护的办法。在成年患者中，大剂量抑肽酶可使 30 天死亡率增加 49%～53%，肾功用不全增加 47%。关于婴儿和儿童尚无相似研讨。
血液收回
CPB 下的心脏手术可惯例运用离心法收回红细胞。CPB 时可直接回输心内招引的血液或许经过离心收回的浓缩红细胞进行自体血回输。CPB 后机内余血回输，可作为削减异体输血的重要办法，离心后回输更佳。
术后纵膈引流的血液经离心和洗刷处理，去除脂肪栓子、炎性因子后回输可削减异体血的运用。未经处理的引流血液不行直接回输。
患有恶性肿瘤的患者，心脏手术且存在出血的高危要素时， 可运用从手术野收回，离心的血液处理后回输。新的依据标明异体血的运用对肿瘤患者愈加晦气。
微创手术
在适宜的患者中，运用胸主动脉腔内修正术修正降主动脉病变，与开胸手术比较可削减出血及输血。
非 CPB 下 CABG 对血液维护有利，但需与急诊转为 CPB 和移植物阻塞的或许性增加之间做出权衡。
CPB 办理
CPB 时运用敞开的静脉储血器膜式氧合器体系可削减用血和进步安全性。惯例运用微量停搏液灌注技能作为血液维护的办法之一，能够削减给予的晶体停搏液的量，特别是关于容量过负荷的充血性心力衰竭患者。可是，与传统的 4：1 含血停搏液比较，微量停搏液没有显着削减红细胞的输入。
兼并肝素诱导血小板削减血栓（HIT）的体外膜肺氧合（ECMO）支撑的患儿，其抗凝应运用其他的非肝素抗凝医治，例如：低分子肝素或许直接凝血酶抑制剂（例如：重组水蛭素、比伐卢定或阿加曲班）。
ECMO 患儿应进行成分输血医治。主张经过输血来确保携氧才能，确保正常抗凝血酶 Ⅲ（AT）活性（正常值的 80%～120%）和纤维蛋白原（Fib）水平（2.5～3.0 g/L），保持血小板计数高于 80～100 x 109/L。
能够考虑运用抗纤溶药物（6 -氨基己酸，氨甲环酸）来削减 ECMO 患儿中出血并发症的发作率。
在发作要挟生命的出血的 ECMO 患儿中，给予重组 Ⅶ 因子医治或许有利。此刻，需求两个条件： 即无外科出血和血液内有一定量的凝血因子。可是，需与发作灾难性的急性血栓并发症相权衡。
运用迷你 CPB 管路然后削减预充量，减轻血液稀释，可起到血液维护作用，尤其是关于血液稀释的副作用存在高危险的患儿（例如：儿童和耶和华见证人）。
负压招引的静脉回流与迷你管路一起运用被证明有削减出血和输血的作用。运用具有生物相容性的 CPB 管路能够作为血液维护多种办法的一部分， 运用改进超滤（MUF）可起到血液维护的作用，能够削减成人心脏手术患儿术后的失血。而运用惯例超滤或许是零平衡超滤（ZBUF）并没有充沛的依据证明其有利于血液维护和削减术后出血。不主张在 CPB 管路上增加白细胞滤器，因其可激活白细胞而形成不良后果。
当 CPB 时刻超越 2～3 h 时， 保持较高的或许个体化的肝素浓度能够下降凝血体系的激活、削减血小板和血浆凝血蛋白的耗费，然后削减输血。运用滴定法或经验性的低剂量（50% 肝素总量）鱼精蛋白反转肝素化，然后减低 CPB 后鱼精蛋白总量和鱼精蛋白/肝素运用份额，可削减出血和输血。低剂量的肝素化（ACT 300s）关于 CPB 时的血液维护是否有用没有清晰，一起肝素化不行的或许性和其他安全性的问题尚无充沛的研讨。
急性等容血液稀释作为血液维护的办法之一，其有用性尚不清晰，但可作为血液维护归纳办法的重要组成部分。CPB 管路内的自体血回输可作为血液维护的办法。
部分止血药
部分止血药可在吻合口处，经过部分压榨作用或许关闭作用起到止血作用。CPB 下的心脏手术后，在手术伤口部位部分运用抗纤溶药物可削减引流和输血量。
术后办理
有试验测验运用医治性的呼气末正压通气（PEEP）削减术后出血过多，但其有用性没有证明。 但防备性运用 PEEP 削减术后出血是无效的。
血资源办理
树立一个多学科的血液办理团队是削减出血及输血，寻求最佳预后的重要确保，应包含外科医生、灌注医生、麻醉医生、护理、ICU 医生、住院医生、血库办理者、心脏病专家等。
下降异体血的运用以及为心脏手术供给最佳的血液维护办法是需求从各种方面归纳考虑，包含团队协作、方针的支撑、床旁查验指导下的有必要恪守的输血计划、以及上述各项血液维护办法。
在血液维护的临床实践过程中，需运用循证的办法拟定具体完好的多形式的血液维护计划。而且需求不断评价各项血液维护办法以及新技能的作用，然后使血液维护计划愈加完善。
注：本文由方颖悟、龙村拟定，发布于《我国体外循环杂志》2013 年 3 月第 11 卷第 1 期。
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