一类切口手术抗菌药物使用率 手术切口分类与肝病外科抗菌药物的应用

外科手术防备性运用抗菌药物的意图在于防备手术后切断感染，以及清洁-污染或污染手术背工术部位感染及术后或许发作的全身性感染。关于不同类别的手术切断，抗菌药物运用与否、运用品种、运用时刻，亦有不同的要求；有根底肝病的外科患者，因为有肝炎、肝硬化等布景，手术前后抗菌药物的运用也有其特别之处，现介绍如下。

一、手术切断分类

1. 清洁手术（Ⅰ类切断）：手术野为人体无菌部位，部分无炎症、无损伤，也不触及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。

2. 清洁-污染手术（Ⅱ类切断）：呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术或经以上器官的手术， 如经口咽部手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及敞开性骨折或伤口手术。

3. 污染手术（Ⅲ类切断）：因为胃肠道、尿路、胆道体液很多溢出或敞开性伤口未经扩创等已构成手术野严峻污染的手术。

二、外科防备性运用抗菌药物的一般准则

1. 手术切断分类与防备性运用抗菌药物

（1）Ⅰ类切断，手术野无污染，一般不需防备性运用抗菌药物，仅在下列状况时可考虑防备用药：①手术规模大、时刻长、污染时机添加；②手术触及重要脏器，一旦发作感染将构成严峻后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺点者等高危人群。

（2）Ⅱ类切断，因为手术部位存在很多人体寄殖菌群，手术时或许污染手术野引致感染，故此类手术需防备运用抗菌药物。

（3） Ⅲ类切断， 此类手术需防备性运用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属医治性运用抗菌药物，不属防备运用领域。

2. 抗菌药物的挑选视防备意图而定： 为防备术后切断感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。防备手术部位感染或全身性感染， 则需依据手术野污染或或许污染的菌品种别选用， 如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和软弱拟杆菌有用的抗菌药物。选用的抗菌药物有必要是作用必定、安全、运用方便及价格相对较低的品种。

3. 给药办法：承受清洁手术者，在术前0.5～2 h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切断露出时部分安排中已达到足以杀灭手术过程中侵略切断细菌的药物浓度。假如手术时刻>3 h，或失血量大（失血量>1500 ml），可手术中给予第2 剂。抗菌药物的有用掩盖时刻应包含整个手术过程和手术完毕后4 h，总的防备用药时刻不超越24 h，个别状况可延伸至48 h。手术时刻较短（手术时刻<2 h）的清洁手术，术前用药1 次即可。承受清洁-污染手术的患者防备用药时刻亦为24 h，必要时延伸至48 h。污染手术可依据患者状况斟酌延伸。对手术前已构成感染者，抗菌药物运用时刻应按医治性运用而定。

4. 严格执行抗菌药物分级办理制度

“特别运用”抗菌药物须经由医疗机构药事办理委员会断定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊赞同， 由具有高档专业技术职务任职资历的医生开具处方后，方可运用。“特别运用”抗菌药物包含：① 第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等；②碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等；③多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等；④抗真菌药物：卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑(口服液和注射剂)、伏立康唑(口服剂和注射剂)，两性霉素B 含脂制剂等。

此外，卫生部《关于抗菌药物临床运用办理有关问题的告诉》，即卫办医政发〔2009〕38 号文件指出：氟喹诺酮类药物的经验性医治可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病医治要在病况和条件答应的状况下， 逐渐完成参照致病菌药敏实验成果或本地区细菌耐药监测成果选用药物。应严格操控氟喹诺酮类药物作为外科围手术期防备用药。

三、肝病患者外科手术的抗菌药物挑选

1. 肝病外科患者的特色： 肝病外科收治的患者主要为门脉高压症、肝癌、胆石症和胃肠道、胆道、胰腺肿瘤患者， 且多兼并病毒性肝炎、肝硬化等根底病。这些患者具有全身营养状况差，机体抵抗力低、抗感染能力差，肝功用差，凝血功用障碍等特色；尤其是有些患者还兼并严峻低白蛋白血症、腹水、腹腔感染、上消化道出血、脾功用亢进、门脉高压性胃病、梗阻性黄疸等并发症。而外科手术多为中、大、特大型手术，手术时刻长、伤口大；手术常触及肝脏、胃肠道、胆道、胰腺、脾脏等重要脏器以及门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉、下腔静脉、肝静脉、肝动脉、胃冠状静脉、奇静脉等重要血管；有些手术运用人工制品植入，如T 管放置、门静脉置管、肝动脉插管、胆道内支架、胆道外引流管放置等；有些患者术后需长时刻运用免疫抑制剂、机体抵抗力低。

2. 手术切断与抗菌药物的挑选

（1）Ⅰ类切断：兼并肝病的疝气、甲状腺、乳腺手术切断，准则上开皮前30 min 运用1 次抗菌药物防备感染， 防备性运用抗菌药物可延伸至术后2~3 d；脾切除、断流手术可延伸到术后3 d，如无依据支撑可以停用抗菌药物， 则可恰当延伸抗菌药物的运用时刻。

（2）Ⅱ类切断：如肝癌、胃肠道、胆道、胰腺、肝脏移植等手术，考虑到肝病外科患者的特别状况，主张抗菌药物的防备性运用可延伸至术后5 d，如无依据支撑可以停用抗菌药物，则可恰当延伸。

（3）Ⅲ类切断：如阑尾穿孔、胃肠道穿孔手术切断，按病况开展状况酌情挑选抗菌药物的品种，断定运用时刻。一起，术中应留意无菌操作、手术技巧、消毒阻隔，一起留意对感染灶、可疑感染灶（腹水、胆汁、脓液、坏死安排等）进行培育，术后依据培育+药敏成果挑选抗菌药物。术后防备性运用抗菌药物一般可运用术前已运用的抗菌药物或一起加用抗厌氧菌类药物， 如术后兼并或继发感染应酌情延伸抗菌药物的运用阶段， 并依据感染品种调整抗菌药物的品种。

3. 肝病外科医治性抗菌药物的运用准则： 着重前期、有用、足量用药。前期可依据患者的临床表现、感染部位、脓液特色、血惯例等状况经验性医治。一起进行感染部位、血液的细菌培育，待成果报答后，依据药敏状况调整抗菌药物。如感染部位不明确，应留意患者切断、引流液、静脉置管部位、肺部、尿液、肠道感染的或许， 进行相应部位体液或分泌物的培育或涂片，及相应处理（如拔管、切断引流等）。关于严峻感染，如惯例经验性用药作用欠佳，又缺少药敏成果，应重拳出击、联合用药。呈现以下状况应考虑抗菌药物联合运用：①致病菌不明的严峻感染；②单一药物不能有用操控的混合感染； ③单一药物不能有用操控的严峻感染； ④单一药物不能有用操控的多重耐药菌株感染； ⑤联合用药可以使毒性较大药物的剂量减小； ⑥需长时间用药并能避免细菌发生耐药性，如结核病；⑦兼并免疫抑制要素，如术前一般状况差，肝功用不良，器官移植术后运用免疫抑制剂者。抗菌药物运用至感染操控、体温正常、血惯例白细胞正常3~5 d 后方可停药。运用广谱抗菌药物的一起，应留意肠道菌群失调、真菌感染的或许，必要时可运用调理肠道菌群的药物及抗真菌药物。