信任许多临床医师都有过这样的阅历，有些糖尿病患者做完一个肝胆彩超后，会发现有脂肪肝；或有些查看陈述脂肪肝的患者，诘问病史却有糖尿病。事实上，据相关数据计算，2 型糖尿病（T2DM）患者非酒精性脂肪肝（NAFLD）的患病率高达 21%~78%[1]。
假如理不清 T2DM 和 NAFLD 的联络，则极简单呈现误诊，如当糖尿病患者在血糖操控不稳时，呈现乏力，腹部不适、腹痛腹胀等非特异性症状时，或许只考虑糖尿病长时刻血糖操控不稳导致植物神经病变引起的胃轻瘫，或直接别离与糖尿病的联系。不以「一元论」的医治思路，单纯考虑胃炎，粗犷地运用抑酸护胃的药物，这关于患者的病况开展都是一个延误。与此一起，绝大数脂肪性肝病起病藏匿，在实验室查看成果上常体现 ALT、AST、ALP 的轻中度升高，常只给予定时复查或暂时的护肝医治。
1. 哪些状况需求咱们置疑或重视 T2DM 兼并 NAFLD？
绝大部分脂肪性肝病发病缓慢，常无显着症状，但当患者呈现厌恶、吐逆、右上腹部不适、肝区隐痛、皮肤瘙痒或实验室检测提示 ALT、AST、ALP 升高时，应该考虑 T2DM 兼并 NAFLD。
2. 接下来该如何做？
1）并诘问患者病史：①是否有嗜酒史：这为了和酒精性脂肪性肝病辨别。在 NAFLD 的确诊规范中，要求患者无喝酒史或喝酒折合乙醇量小于每周 140 g（女人＜每周 70 g）。②是否有肝炎病史：为了和病毒性肝炎相辨别，病毒性肝炎可使肝酶升高，而且主张完善乙肝两对半查看。③现在服用的药物：为了扫除药物性肝病；糖尿病患者口服的降糖药物中，有报导，磺酰脲类药物可使肝酶升高、胆汁淤积。
2）该做哪些查看进一步清晰确诊：①肝功能、甲乙丙肝；②B 超查看：准确率高达 70%～80%;③CT 扫描：平扫肝脏密度遍及下降，肝脾平扫密度比值 ≤ 1 可清晰脂肪性肝病的确诊：a. 轻度脂肪肝: 肝/脾 CT 比值 ≤ 1；b. 中度脂肪肝：肝/脾 CT 比值 ≤ 0.7，肝内血管显现不清；c. 重度脂肪肝：肝/脾 CT 比值 ≤ 0.5，肝内血管清晰可见。④肝穿刺活安排查看仍然是脂肪性肝病确诊 NAFLD 的重要办法，首要适用于无症状可疑的非酒精性脂肪性肝炎（NASH）或与恶性肿瘤难以辨别的脂肪性病变或客观点评脂肪变性。
3）还需求与哪些疾病相辨别：糖尿病胃轻瘫、全胃肠外养分、肝豆核变性、本身免疫性肝病、肝源性糖尿病、原发性血色病、肢端肥大症等。
3. 医治准则
1）培育健康的日子方式和行为：低糖低脂平衡膳食，削减脂肪摄入，添加膳食纤维含量；中等有氧运动，每周 4 次以上，累计训练时刻不少于 150 分钟。
2）操控体重，关于超重或肥壮的患者，减体质量 7%～10% 是日子干涉的方针，能够改进肝脏酶学和安排学 ［2］。
3）削减附加冲击：NAFLD 患者应留意防止体重急剧下降，禁用极低热卡饮食和空-回肠短路手术瘦身 ［3］。防止触摸肝毒物质，稳重运用有肝毒性的药物和保健品。
4）药物挑选：
a. 熊去氧胆酸：具有添加胆汁中脂质的排泄、膜安稳、细胞维护及免疫调理效果。
b. 护肝去脂药物：有必要磷脂具有膜安稳效果，一起对机体脂肪的吸收、转运起到重要效果。
c. 双环醇：可下降 ALT/AST 水平，铲除自由基和抗脂质过氧化，防治氧化应激导致的肝细胞炎性损害，维护肝细胞和细胞器 ［4］。
d. 复方甘草酸苷具有调理免疫、按捺肝细胞损害、促进肝细胞增殖等效果，能有用改进肝功能反常。
e. 前列地尔：前列地尔有改进微循环，促进肝内血流，因患者肝内脂肪增多可压榨周围血管导致肝内缺血、缺氧导致肝细胞逝世，故可选用前列地尔改进微循环。
f. 降糖药物的挑选：众所周知，二甲双胍能够改进外周和肝脏胰岛素敏感性，削减肝脏脂肪累积，减轻脂肪对肝细胞的损害，减低炎症因子α水平，改进胰岛素反抗，所以，当 T2DM 兼并 NAFLD 时，可酌情考虑更改降糖计划。在近来有关研讨中 ［5］，利那鲁肽联合二甲双胍医治 T2DM 兼并 NAFLD 时能够有用调理糖脂代谢紊乱、削减肝脂肪变程度及肝脏炎症损害。
4. 临床经验共享
1）降糖计划的更改，有降糖药物影响肝脏，应防止运用；其次因为患者降糖计划的个体化医治，每个患者初始挑选的药物也不通，当发现患者兼并 NAFLD 时，可再次更换成二甲双或联合利那鲁肽等医治。
2）至今尚无清晰依据证明降脂药物对肝内脂肪堆积有减轻效果，所以，当患者没有高血脂时，准则上不主张运用降脂药物。
3）复方甘草酸苷长时刻运用过程中或许呈现低钾血症、血压升高、水钠潴留等状况，运用过程中应监测电解质或血压状况等，假如患者有高血压，可选用其他的护肝药物，如双环醇等。
4）如肝酶到达正常时，使用护肝药物例如双环醇应缓慢减量直至中止，避免肝酶反弹性升高。
参考文献：
[1] 中华医学会内排泄学学分会「非酒精性肝脂肪性肝病与相关代谢紊乱医治攻略」2010 版.
[2] 何方平 非酒精性脂肪肝性肝病的医治：欧洲肥壮-2 型糖尿病-消化临床实践攻略解读. 中华肝脏病学杂志 2017 年 2 月第 25 卷 2 期.
[3] 徐欣昌，鲁春燕主编. 消化系统疾病. 北京：公民卫生出版社, 2012.04.
[4] 王宇明. 抗炎护肝药物的效果机制及位置 [J]. 中华肝脏病杂志.2011,19(1):76-77.
[5] 郭伟, 高超松, 彭聪, 李伟, 周杨. 利拉鲁肽联合二甲双胍对 2 型糖尿病兼并非酒精性脂肪肝病肝脂肪变的影响 [J]. 我国现代医学杂志,2016,(第 13 期).
