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膝关节镜手术利与弊 骨哥用药讲堂:膝关节镜术后真不必抗凝吗?

来源:[db:出处] 2022年03月30日 15:09   作者:fashion 膝关节镜手术利与弊 血栓 术后

众所周知,THA、TKA、髋部骨折手术等大手术后需求抗凝,在之前的节目中我们也另辟蹊径地探讨了脊柱手术后是否需求抗凝。今日,我们将再次「奇葩说」,审视膝关节镜术后抗凝的必要性。

有战友会说:骨哥你这不是闲得无聊吗?

骨哥先不做辩解,我们从一个威望杂志上的最新病例来看看。 

病例

女人患者,60 岁,确诊「右外侧半月板撕裂」而方案行关节镜下半月板切除术。在术前,她问主刀医师:医师,他人说膝关节开刀之后会有血栓,那我要不要吃抗凝药啊?

她既往有高血压和 2 型糖尿病史,长时刻服用赖诺普利和二甲双胍。抽烟 30 年,每天 1 包,已戒烟 10 年。患者自己无静脉血栓病史或出血相关疾病的病史,但其孪生姐姐曾在怀孕后患过肺栓塞。

查体:血压 125/75 mmHg,BMI 31 kg/m2,半月板弹响实验阳性,右膝外翻应力位有痛苦感。

恢复方案:方案术后痛苦减轻后再行恢复训练。

所以,战友们会怎么答复她的问题呢?

在我们众说纷纭谈论的时分,我们先简略回忆一下以往膝关节镜术后不抗凝的原因。 

关节镜不抗凝的前史原因

凡事有两面性,当说到「抗凝」这个词的时分,首要映入脑际的是血栓和出血。用或许不必也无非是在其间 Strike a balance。

天然病程中,TKA 和膝关节镜手术的血栓年发病率分别是 4.3% 和 0.34%;而运用抗凝药之后 TKA 的血栓发生率显着下降,并且出血风险仅仅是稍微添加,但膝关节镜并不会由于抗凝而显着削减症状性深静脉血栓(来自 NEJM 的最新 RCT)。

表观发病率低,抗凝防备效果不明——这也成为了术后抗凝在 TKA 中家喻户晓,而在关节镜下的手术攻略中至今都未曾提及的原因,更不必说临床实践了。 

不同的声响

尽管如此,关于这个问题,仍旧有学者指出,由于当下高质量的循证医学依据较少,且受归入扫除标准约束,因而在临床上的指导含义并不高。并且不管攻略有无引荐,实践工作中都应该考虑「个体化」的问题。那么我们再往上翻翻这个病例,需求抗凝吗? 

正反两边观念 PK

正如《神雕侠侣》里周伯通会左右手互搏,《加勒比海盗》里杰克船长能够脑补出两个自己在耳边争持。骨哥也来个人格分裂,谈谈正反的观念,欢迎我们弥补。

正方:支撑术后抗凝

从表观上来看,0.34% 的年发病率好像并不高,但这是关于芸芸众生而言,在特定人群中其实远远高于这个数字。这些人包含:有过血栓病史、肿瘤病史等(纷歧一列出)。

依据此,有攻略指出,对这部分血栓风险高于普通人的特别集体,应当考虑静脉血栓的防备处理。

另一方,即前面说到的——研讨的入组有局限性。当下的研讨中大部分依据血栓风险基线较低的受试者,比方上述说到的 NEJM 的研讨(平均年龄 49 岁、无吸烟、肿瘤病史、BMI 正常、有过血栓病史的患者低于 15% 等)。

该患者有吸烟史、肥胖症、高龄,且一级亲属有血栓病史,因而可推断该患者术后患症状性的静脉血栓风险应比正常人高出许多。

一起没有依据标明膝关节镜术后运用抗凝药出血风险增大,且从患者自动来咨询求医的行为来看,术后给予低分子肝素或口服抗凝药不仅可防备,并且患者在防备措施的依从性上会更高。 

反方:不支撑术后抗凝

当时关节镜后血栓发生率的流行病学数据并不切当,由于这些研讨大部分是异质性的研讨,有些乃至呈现彼此对立。因而从该来历的发病率的视点去评价「抽象的」膝关节镜术后要不要抗凝含义不大。

部分证明抗凝能下降术后血栓发病率的研讨,实践上是把「无症状深静脉血栓」和「肢体远端的深静脉血栓」也同时作为研讨结尾,但这两类的临床含义并不大。所以同样是研讨的问题,假定对包括了这两类的血栓加以防备,能否真实让患者获益,值得置疑。

还有一项 Meta 剖析显现,膝关节镜术后抗凝会添加多种并发症的风险,该研讨的归入人群无血栓病史、无活动性肿瘤,与该患者相似。因而研讨的成果「抗凝对防备术后血栓无显着效果」是能够学习的。 

临床经验共享

在国内某大型三甲医院运动医学科中,关节镜手术围术期血栓办理关键大约如下:

1.术前评价:DVT 评分,双下肢血管彩超,DIC 惯例查看。

2.警觉术后血栓体现:反射性肢体痛苦,肢体肿胀,浅表静脉曲张。

3.依据术中止血带时刻、VTE 评分、D-二聚体等对 VTE 风险度分级,并决议是否防备并挑选恰当的处理方式:根本防备(标准手术操作,举高患肢,前期下床等),物理防备(加压设备或弹力袜等)或药物防备(低分子肝素等)。

4.患者教育:戒烟戒酒,操控血糖等。 

总结

今日骨哥就不给出一锤定音的定论了。机敏的战友们,你们怎么看?欢迎在底部谈论!

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