「头颅下垂」是指患者不能抬起头部，这种症状并不常见，但适当影响患者日常日子与社会外交。头颅下垂可源于神经肌肉疾病或是颈肌的肌张力失平衡。神经肌肉疾病首要导致颈伸肌无力，而颈屈肌劳累程度轻或未劳累。
引起该症状的病因许多，为此，来自英国威尔士大学医院神经科 Marsh 教授及其搭档结合病例为咱们介绍了怎么对这些病因进行辨别确诊，总述宣布在最近一期的 Pract Neurol 杂志上。
病例报告
56 岁右利手男患，颈僵感 3 年，亚急性起病。既往史无特别，曾因抑郁症服用氟西汀医治。
其首要体现是头部简单下垂，需求用手支撑，常在劳累一天后呈现（图 1）。患者诉其近期无法举起大袋的化肥，但曾经能很轻松举起。近 12 个月患者呈现右手欠灵敏，无法正确的运用螺丝刀。他的母亲在 80 多岁呈现佝偻姿态，否定其他神经体系疾病宗族史。
图 1 头颅下垂综合征患者，需用手来支撑下巴
体格查看发现患者颈伸肌群无力且萎缩，而颈屈肌群相对保存。颈伸肌的 MRC 评分为 2/5 级，颈屈肌与肩部内收肌群轻度萎缩。其他肌肉力气相对保存，没有肌萎缩或纤颤。下肢腱反射简单引出，没有病理反射。没有感觉体征。
血清肌酸激酶为 283 U/L (24–195)，红细胞沉降率、血清 C 反响蛋白、乳酸脱氢酶、随机血糖、糖化血红蛋白、α糖苷酶浓度、抗 Jo1 抗体、血清抗 AchR 抗体与抗 MuSK 抗体均正常或阴性。起病后 6 个月时的神经电生理查看显现神经传导速度及重复神经电影响均正常。
颈部脊旁肌肌电图显现振幅变小，每单位继续时间变短（提示肌源性危害），一起具有多相性（提示神经源性危害），检测时还具有额定的自发性电活动。其他所检肌肉（包含三角肌、冈上肌、冈下肌、指伸肌、榜首骨间背侧肌、股四头肌与股二头肌）未见反常。颈髓的 MRI 扫面未见颈部脊旁肌脂肪滋润的依据。
起病 1 年的斜方肌与头半脊肌（颈部脊旁肌之一）的肌肉活检显现轻度非特异性退变（一些肌纤维由结缔组织与脂肪替代），还显现出非染色的核团（含义不明）。半棘肌还存在小的炎性病灶，斜方肌也存在一些细微改动，但均非病理性。患者确诊为特发性神经肌肉性伸肌肌病（孤立性颈伸肌病），但因为停止期并未运用激素医治。
4 年后复诊，患者呈现肩部外展与右侧榜首背侧骨间肌力气逐步削弱，伴有舌肌无力及萎缩。复查神经传导速度相对正常，但肌电图显现上肢肌群广泛缓慢神经源性危害，脑干肌群相同劳累（颏舌肌），契合前角疾病。Kenedy 病的遗传学查看为阴性。
因而，该患者的确诊修正为下运动神经元受损为主的运动神经元病。随后，患者逐步呈现舌肌纤颤，进行性远端肌群无力，神经病理检测显现进行性失神经改动，契合这项确诊。
辨别确诊
引起头颅下垂体现的疾病非常多（总结见表 1），大致可分为原发与继发两类。
1. 原发性神经肌肉性头颅下垂——孤立性颈伸肌病
该病于 1963 年被初次描绘，典型体现将头抬平困难，常为 64～85 岁亚急性起病，良性病程，可随同颈部痛苦。病因不明，但或许与单相性炎性反响相关，可自发缓解。肌电图常显现颈部椎旁肌 MUP 时相缩短、波幅下降。血清肌酸激酶常正常。
该病的医治首要为物理疗法。为了防止构成固定的委曲变形，患者需求进行机械纠正，包含运用柔软或硬质的立领、支具或手术医治。除了活检显现出缓慢炎症细胞的病破例，免疫抑制药物未显现有用。
2. 轴性肌病
轴性肌病（Axial myopathy）是另一种可导致头颅下垂与躯干曲折的疾病。因为下胸部的肌肉病变，导致胸椎后骤变形较头颅下垂更显着。该病多发生于中年，女人更多见，可缓慢发展。有时有宗族史。血清肌酸激酶或许轻度升高。活检显现为严峻的缓慢疾病，伴脂肪改动、中心核与显着的纤维变异。肌肉 MRI 扫描可显现脊柱与颈部伸肌的选择性劳累。
3. 继发性病因
肌病可首先以孤立性头颅下垂起病，因而，在确诊孤立性颈伸肌病前需扫除继发性要素。
（1）重症肌无力很少体现为头颅下垂，MuSK 阳性与晚年患者相对简单呈现。体格查看常可发现其他肌群劳累，如上睑提肌、眼轮匝肌与其他面部肌肉。头颅下垂可无症状动摇与易疲惫性。稀有的病例报导单纯颈部无力可继续长达 3 年。重复神经电影响查看关于辨别重症肌无力很重要。
（2）1%～2% 的运动神经元病患者能够颈部或躯干无力为首发症状。头颅下垂也能够是疾病晚期的征象。肌电图可辅佐确诊，显现出神经源性危害，并随同自发电位增多、纤颤电位。肌炎很少体现为部分肌肉劳累。
（3）一例包容体肌炎的病例报导为仅限于颈部肌群劳累，且患者体现为头颅下垂。肌炎常在 3～6 个月中发展为全身劳累。血清肌酸激酶常升高，肌电图可显现为肌源性危害肌活检可显现炎性改动。
（4）其他不常见的头颅下垂病因，如 CIDP，该病常伴其他肌肉劳累体现，且头颅下垂症状可继续数年，对医治反响差。神经传导速度显现为广泛的脱髓鞘性病变，伴传导阻滞与潜伏期延伸。肌电图显现为神经源性危害。原发性淀粉样变性也可导致单纯头颅下垂。其他可导致孤立性头颅下垂症状的稀有病因包含甘草摄入过多继发的低钾血症以及严峻但无症状的甲状腺功用减退症。
（5）一些先天性疾病可导致 LMNA 与 SEPN1 基因骤变，也可体现为孤立性头颅下垂，但体格查看常可显现肢带肌无力与颈部无力。线粒体疾病也可体现为头颅下垂，但常有乳酸与肌酸激酶增高。放疗后也可并发孤立性头颅下垂。帕金森病与多体系萎缩等可导致颈部肌张力妨碍，也可体现为头颅下垂。
表 1 头颅下垂综合征病因列表
神经肌肉性——常见
孤立性颈伸肌病
运动神经元病
重症肌无力（尤其是抗 MuSK 抗体阳性）
肌炎（多发性肌炎/皮肌炎/包容体肌炎）
强直性肌营养不良
神经肌肉性——稀有
神经病变，如 CIDP
内分泌肌病：甲状腺功用减退症/Cushing 综合征/甲状旁腺功用亢进
肉碱缺少症
维生素 D 缺少症
药物性，如多巴胺激动剂
脊髓灰质炎后遗症
严峻的低钾血症
脊髓空泛征
肉毒中毒
Pompe 病
眼咽型肌营养不良
先天性肌病
线粒体肌病
遗传性包容体肌病
TOR1A/THAP1/C1Z1/GCH1 基因骤变
先天性肌营养不良伴 LMNA 骤变
面肩肱型肌营养不良
神经变性肌病
进行性核上性麻木
皮质基底节变性
肌张力反常
帕金森病
多体系萎缩
骨骼体系
骨质疏松
·强直性脊柱炎
椎体骨折
辨别关键
导致头颅下垂综合征的疾病如此之多，咱们应当怎么进行辨别呢？
1. 临床病史
（1）具体的病史关于辨别确诊非常重要。
患者一般描绘自己很难坚持头部坐落正中方位。在这个阶段需求具体地问询病史，包含患者的关注点、日子方式（包含作业）与困难。
（2）起病年纪可提示一些确诊。
例如，包容体肌炎多在中年起病。起病与发展速度也可协助辨别：炎性疾病常亚急性起病，而其他神经肌肉疾病一般发展缓慢。患者或许在临床症状显着时才会注意到头颅下垂，或许是觉得需求用手来支撑下巴或是觉得劳累时头简单垂到胸前。或许继发颈部痛苦。
（3）辨认症状的周期性改动非常重要。
一些神经肌肉接头疾病，如重症肌无力，可体现为晨轻暮重或劳累后加剧，歇息后缓解。其他肌群是否劳累可协助辨别孤立性颈伸肌疾病与其他继发性头颅下垂的病因。
患者或许兼并垂足（面肩胛肱型肌营养不良症/强直性肌营养不良）、面部无力（面肩胛肱型肌营养不良症/杆状体肌病/包容体肌炎/线粒体肌病/MuSK 阳性重症肌无力）、吞咽困难（重症肌无力球麻木/运动神经元病）、眼外肌无力（重症肌无力/线粒体肌病）或握物困难（包容体肌炎/运动神经元病/重症肌无力/CIDP）。
呼吸肌与膈肌无力伴重复肺部感染可存在于多种神经肌肉肌病的后期。
（4）其他病史也可为确诊提供线索。
甲状腺或其他内分泌肌病可导致神经肌肉无力。自主神经体系症状如直立性低血压可提示多体系萎缩。脊髓灰质炎或维生素 D 缺少的病史也或许相关。一些神经变性疾病，如进行性核上性麻木与原发性帕金森病，或许体现为颈部肌张力妨碍，因而，是否存在认知功用妨碍也有助于辨别。
颈部肌张力妨碍是头颅下垂综合征的一类重要的辨别确诊。具有颈部肌张力妨碍的患者可亚急性起病，以颈屈肌过度缩短为首发症状。肌张力妨碍可继续性，则导致头颅下垂，或阵发性，则导致节律性肌张力妨碍性震颤。
2. 体格查看
具体的神经体系查体可协助临床医生清晰疾病是源于反常的肌张力仍是神经肌肉类。脊旁伸肌无力伴屈肌肌群未劳累提示为神经肌肉性。在这些病例中，头部的被迫扩展应当非常简单，除非继续性的头颅下垂已导致颈部痛苦或肌肉挛缩。若颈部可仅在外力协助下回到正常方位，那么更或许为屈肌的肌张力妨碍。
头颅下垂综合征还应与脊柱后突相辨别（图 2）。颈伸肌的无力与屈肌的肌张力妨碍均可在站立位时显着，而仰卧位时消失。相反，脊柱后突者则在任何体位均共同。
图 2 辨别脊柱后突与头颅下垂综合征
全面的神经体系查体关于清晰哪些肌肉劳累非常重要。一些疾病的劳累肌群具有高度选择性，例如包容体肌炎常累及手腕与手指的屈肌及股四头肌。肌肉的自发性运动，如肌束抽动、肌纤维震颤等，可提示下运动神经元疾病。
舌肌纤颤可在运动神经元疾病中呈现。全身型肌病大多体现为骨盆带肌无力，导致上楼梯与坐起困难。面肌无力在遗传性疾病中常见，如线粒体肌病（可有上睑下垂与眼肌麻木）与面肩肱型肌营养不良。重症肌无力患者常呈现双侧上睑下垂与面肌无力，伴颈屈肌与伸肌均乏力。疲惫实验（重症肌无力）与肌强直（强直性肌营养不良）有利于缩小确诊规模。
其他查体也很重要。POEMS 综合征可存在多脏器肿大、多发性神经病、内分泌体系病变、浆细胞恶病质症与皮肤改动，甲状腺功用减退症可存在粘液性水肿。皮肌炎可在手关节处发现典型的暗红色皮疹与 Gottron 斑丘疹。POEMS 综合征可存在指甲苍白与杵状指。
3. 辅佐查看（表 2）
表 2 辅佐查看列表
血液学查看
·肌酸激酶
·抗 ACHR 抗体
·抗 MUSK 抗体
·电解质，包含血钾
·红细胞沉降率
·乳酸脱氢酶
·蛋白电泳
·Lyme 病滴度
·甲状腺功用
·本身免疫性抗体
·α-葡萄糖苷酶
·特别疾病的基因检测，如肌营养不良
印象学
·颈椎 X 线
·颈椎 MR 扫描
·椎旁肌 MR/CT 扫描
·胸部 CT
（1）血液学查看
血清肌酸激酶若升高则提示炎性疾病或许，但它在其他累及肌肉的疾病中相同或许明显增高。血清α-葡萄糖苷酶在 Pompe 病重常下降。
（2）印象学查看
印象学查看常常是正常的，价值有限。颈部 X 线可扫除椎体骨折、骨质疏松与关节炎。MRI 与 CT 扫描或许显现出颈部肌肉体系肥厚或萎缩，伴非特异性肿胀或脂肪改动。T1MRI 增强可提示炎症。
（3）肌肉活检
在非典型部位行肌活检比较困难，包含颈伸肌。颈伸肌的活检价值尚不清晰，但风趣的是，对未劳累肌肉进行活检很少是正常的，常显现必定程度的肌病。大多数孤立性颈伸肌病病例的活检显现为各种巨细的萎缩、散乱的肌纤维，伴坏死与再生纤维。坏死的肌纤维周围可见炎性 T 细胞。
（4）神经电生理查看
神经电生理查看在辨别头颅下垂的或许确诊中具有重要价值。该查看需在椎旁肌群与肢体一起进行。
（5）其他
在运用滕喜龙前后点评颈伸肌力气有助于辨别重症肌无力。
总结
头颅下垂体征可源于许多神经体系疾病。跟着病程发展，潜在的病因将累及其他肌群而使得临床征象发生改动。本病例开始确诊为孤立性颈伸肌病，后在随访过程中确诊为运动神经元病。可见，关于孤立性头颅下垂综合征患者，除了全面的体格查看与辅佐查看外，还应着重长时间随访，重复评价病况的重要性。
