2015 年 10 月中华医学会肝病学分会药物性肝损害学组发布了我国第一部《药物性肝损害（DILI）诊治攻略》（以下简称《攻略》），各学会结合《攻略》和各自专业的特色，又分别出台了相关的攻略一致。这些攻略一致的连续更新，有力地推动了各临床专业对 DILI 的了解和注重，促进了临床医治过程中 DILI 确诊和防治的规范化。
图 1 药物性肝损害攻略一致
从 DILI 的临床医治和防备性用药的视点看，咱们最为重视、评论最为火热、最期望得到更为详尽主张的是《攻略》第 6 条和第 11 条。经过不断的沟通、学习和考虑，笔者形成了一些较为详细的观点，供咱们参阅、批判和纠正。
先回忆一下《攻略》第 6 和第 11 条引荐定见：
引荐定见 6：DILI 的首要医治办法是及时停用导致肝损害的可疑药物。对固有型 DILI 可停药或削减剂量。（引荐等级 1A）
引荐定见 11：「轻-中度肝细胞损害型和混合型 DILI，炎症较重者可试用双环醇和甘草酸制剂，炎症较轻者可试用水飞蓟素，胆汁淤积型 DILI 可选用熊去氧胆酸（UDCA）或腺苷蛋氨酸（SAMe），但均有待高等级的循证医学依据支撑（引荐等级 2B）。不引荐 2 种以上保肝抗炎药物联合运用；也不引荐防备性用药来削减 DILI 的发作（引荐等级 2B）。
评论 1：发作药物性肝损害后，停药仍是不断？
DILI 医治准则最重要的一条是「停药」。但对「停药」的了解，不能肯定化。关于原发疾病有代替医治计划的状况而言，应当停用导致肝损害的药物，改用肝损害危险较小的代替医治计划。但在临床上咱们经常会遇到既有较重的原发性疾病（如：结核病或恶性肿瘤），又有较重 DILI、且没有针对原发性疾病的抱负代替医治计划的患者（如：抗结核或抗肿瘤药物），此刻要不要继续运用肝损害药物？
假如继续用药，则 DILI 或许会继续加剧；假如停药，又忧虑结核病或恶性肿瘤发展。此刻就需求权衡停药和继续用药的利害，进行两种危险的操控。实际上 DILI 医治准则中针对上述状况有一个重要弥补阐明就是要「权衡利害」。以结核病为例，以下思路可供参阅（图 2）。
图 2 发作抗结核药物性肝损害（ATLI）时的危险权衡
那么，什么时候该停药呢？现在在实在临床布景中尚无肯定、一致的停药指征。许多临床医生在发现血清 ALT ≥ 2～3 倍正常上限值（ULN）时就匆忙停用可疑伤肝药物了，这或许会导致许多处于「习气」状况的患者被误认为是「易感」患者。
为了防止这种状况，2011 年往后世界大将肝细胞损害型 DILI 的生化确诊规范进步至 ALT ≥ 5 ULN。但关于对原发疾病不行代替的医治药物而言，初度发现 ALT ≥ 5 ULN 也不必定有必要当即停药。这种状况下，美国食物与药品管理局（FDA）关于药物临床试验中因肝损害而需求当即停药的主张规范可供参阅。
美国食物与药品管理局（FDA）关于药物临床试验中因肝损害而需求当即停药的主张规范：
ALT 或 AST > 8 ULN；
ALT 或 AST > 5 ULN，继续 2 周；
ALT 或 AST > 3 ULN，且 TBiL > 2 ULN 或 INR > 1.5；
ALT 或 AST > 3 ULN，伴逐步加剧的疲惫、厌恶、吐逆、右上腹痛或压痛、发热、皮疹，和/或嗜酸性粒细胞增多 >5%。
若满意以上的景象者一，不管原发疾病危险怎么，均应考虑停药。若未到达这些规范，而伤肝药物对原发病的医治又极其重要，可考虑减量运用。
评论 2：需求防备性运用抗炎保肝利胆药物来削减 DILI 的发作吗？
现在尚缺少防备性运用抗炎保肝药物来下降 DILI 发作危险的多中心大样本随机对照研讨（RCT），因而攻略对防备性运用抗炎保肝药物的引荐定见等级为「弱引荐、中等质量（2B）」。现在这方面最大样本的前瞻性研讨显现，防备性运用护肝片、水飞蓟素、肝泰乐、肌苷片等所谓保肝药物均匀 6 个月，未能发现对立结核药物诱导的肝损害（ATLI）有显着防备效果。据调查因为抗结核病医治过程中发作 ALT、AST 和/或 ALP 等生化目标反常的概率约为 20% 左右（不同区域不同研讨的陈述有较大差异），发作严峻 ATLI 的概率一般不超越 3%，因而从卫生经济学的视点考虑，要求其他约 80% 并不发作显着肝损害的患者惯例防备运用保肝药物显然是不合理的。这是《攻略》「不引荐防备性用药来削减 DILI 发作」的重要依据之一。
而一项多中心研讨调查了 117 例结核病（初治）兼并根底肝病者（缓慢 HBV 感染者或非酒精性脂肪性肝病）运用双环醇片防备 ATLI 的效果，成果提示在这类患者防备性运用双环醇片有必定价值。另一项多中心研讨调查了以异甘草酸镁 200 mg/d 静滴 5 日以防备顺铂、奥沙利铂、环磷酰胺或吉西他滨化疗相关的急性 DILI，成果提示防备性运用异甘草酸镁对这些细胞毒性药物引起的急性 DILI 有必定的防备效果。北京协和医院一项研讨调查了双环醇片防备 60 岁以上肿瘤患者化疗相关 DILI 的效果，成果提示防备性运用双环醇片（75 mg/d）可下降晚年肿瘤患者化疗相关 DILI 的发作率和严峻程度。
上述研讨一方面提示，针对不同品种的疾病和不同布景的人群，防备性运用抗炎保肝药物的必要性是纷歧样的，因而是否需求进行防备性抗炎保肝医治应视详细状况而定。
关于医治过程中 DILI 发作概率不大、肝损害程度多较轻的状况，例如大多数抗结核医治的患者，一般没有必要给予防备性抗炎保肝药物，但需在医治过程中留意监测以辨认少量 DILI 高危患者并及时加以抗炎保肝医治；而对呈现 DILI 概率较大、特别是肝损害或许较重的状况，例如运用某些肝毒性较高的化疗计划或存在某种程度的根底肝病时，尤其是年纪较高的这类患者，可考虑防备性恰当运用抗炎保肝药物。另一方面，因为上述研讨针对的疾病品种和人群布景纷歧，对 DILI 确诊和严峻程度的判别规范也纷歧，在研讨设计时未能充沛考虑 DILI 的「习气」现象，因而往后亟需在一致的 DILI 确诊规范下展开相关评价，获取循证医学等级更高的依据。
综上剖析，关于 DILI 的防备性用药，可参阅以下主张：
（1）防备 DILI 的首要准则是尽量防止运用有清晰肝毒性的药物，特别是防止多种肝毒性药物的联用，除非特别需求。对有根底肝病或既往发作过 DILI 者，尤应留意。
（2）关于呈现 DILI 概率不太高、DILI 严峻程度多较轻的状况，一般不主张防备性运用抗炎保肝药物，但应留意监测肝脏生化目标的动态改变。例如在抗结核医治的前 3 个月，应加强生化监测，及时发现肝损害并医治。
（3）关于高概率呈现急性 DILI 的状况，可给予防备性保肝医治。也可先亲近监测，一旦发现 DILI 预兆，及时给予恰当的抗炎保肝医治。
（4）若给予防备性运用抗炎保肝药物，其阶段依据肝毒性药物的阶段和肝损害的类型、程度及继续时间而定。
评论 3：是否可以联合运用 2 种以上的抗炎保肝利胆药物？
我国同意进入临床运用的抗炎保肝药物品种很多，效果机制各有特色，临床上联合运用 2 种不同效果机制抗炎保肝药物的现象十分遍及，但联合运用 ≥ 3 种抗炎保肝药物在大多数状况下是不必要或不合理的。过多的联合用药，缺少充沛的理论根底和循证医学依据，不只起不到更好的维护肝细胞的效果，反而或许加剧肝脏担负和遭受不必要的经济损失。因而《攻略》不引荐 2 种以上（亦即 ≥ 3 种）抗炎保肝利胆药物的联合运用。
个人认为，关于单纯 ALT 轻度升高（ALT 1-3 ULN）且不伴显着乏力和消化道症状以及凝血功用减退者，一般运用一种抗炎保肝药物就可以满意需求。
下列状况可考虑 2 种机制不同的抗炎保肝药物联合运用：（1）ALT 1～3 ULN 且伴有乏力和消化道症状或凝血功用下降；（2）ALT ≥ 3 ULN，尤其是 ALT ≥ 5 ULN 时；（3）ALT 升高伴 AST 升高时。例如，我个人对门诊患者常用的口服联合计划有双环醇+水飞蓟素、双环醇+甘草酸制剂、双环醇+多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素+甘草酸制剂等，依据患者是否对快速降酶有特别要求、是否存在高血压病、是否对某种药物过敏、是否存在低钾血症或低钠血症等不同状况酌情加以选用。
下列状况可考虑 3 种效果机制不同的抗炎保肝利胆药物联合运用：（1）一起有肝细胞损害和胆管细胞损害的混合型肝损害，尤其是呈现胆红素水平升高者，可依据 ALT（和/或 AST）、ALP（和/或 GGT）及胆红素水平升高的相对起伏，酌情联用 2 种抗炎保肝药物+1 种利胆药物（例如熊去氧胆酸），或 1 种抗炎保肝药物+2 种利胆药物（例如熊去氧胆酸+腺苷蛋氨酸）；（2）土三七等引起的肝窦堵塞综合征（HSOS），根本医治计划可酌情考虑 1 种抗炎保肝药物+1 种利胆药物+1 种抗凝剂。
上述主张乃是根据《攻略》对联合用药的根本引荐定见和个人临床实践经验的结合，不同临床医生或许有各自的用药习气和偏好，但均应当遵从《攻略》的根本辅导精力。现在关于 DILI 的前瞻性临床研讨正在进行中，其间包含多种抗炎保肝利胆药物的临床运用问题，期望这些前瞻性研讨在不久的将来可以供给抗炎保肝利胆药物合理联用的更多循证医学依据。
参阅文献：
1. 中华医学会肝病学分会药物性肝病学组. 药物性肝损害诊治攻略. 中华肝脏病杂志, 2015, 23(11): 810-827. 肝脏, 2015, 20(10): 750-767. 临床肝胆病杂志, 2015, 31(11): 1752-1769.
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4. 秦叔逵, 杨柳青, 王科明, 等. 异甘草酸镁注射液防备抗肿瘤化疗相关急性肝损害的随机对照、全国多中心临床研讨. 临床肝胆病杂志, 2017, 229(2)：97-106.
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